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1、首都医科大学附属北京儿童医院 耿荣 2014年6月,小儿常见急危重症的早期识别,3个月,呼吸困难,面色苍白 先天性疾病?先心病? 病史:发热,咳嗽2天 查体:?,临床评估患儿病情观察“评估三角” (pediatric assessment triangle,PAT),外观:神志状态 肌张力,呼吸:体位 胸式、腹式 呼吸做功 呼吸音,循环:皮肤颜色,评估三角,急诊病情评估应简单、快速、有序、 在接触患儿的第一时间,靠视觉和听觉,查看总体状况。 儿童评估三角(PAT)评估患儿, 判断患儿是否稳定, 决定优先给予的处理。 总体状况评估应在3040s内完成,,外观(A),姿势和体位(如头的体位、双臂伸
2、出前倾等) 肌张力(活动、正常、松软无力) 意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动,是否凝视。 语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。 外观异常提示患儿病情严重, 可能的原因:包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。 此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注,呼吸(B),呼吸频率:减慢或停止,呼吸急促 呼吸做功增加(鼻翼扇动、三凹征) 异常呼吸声音(哮鸣音、呻吟、喘鸣) 若患儿外观良好、呼吸做功增加,提示代偿性呼吸窘迫; 若外观异常(激惹、烦躁、疲乏或无反应)伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭(低氧血症、二氧化碳潴留),呼吸困难的判断和处理,气道: 气道有否分泌物
3、(痰,奶,异物等) 气道可维持(软化,喉梗阻) 气道不能维持且无气管插管 必须气管插管 呼吸 呼吸频率(年龄组不同) 呼吸费力程度(鼻扇,三凹征,辅助呼吸肌) 气体进入情况(吸气时呼吸音) 皮肤颜色(发绀,苍白,花纹,)症状和呼吸困难的程度 循环 心率 全身脏器低灌注 血管搏动(中心、周围A搏动弱);皮肤灌注(凉、花、CRT延迟);脑灌注(意识水平改变);肾灌注(尿量少) 血压,循环(C),皮肤颜色(正常、苍白、花纹、紫绀) 全身有无出血。 休克时心输出量降低,皮肤血管收缩,皮肤灌注明显减少,皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。 紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。 皮肤灌注差但外观正常提示早期
4、或代偿性休克, 皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。,休克临床表现,完成PAT评估后,将患儿病情进行初步分为 稳定和不稳定两大类。 危及生命和暂不危急生命两类。 心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗,再进行初级评估,PAT评估结果判断及即刻干预措施,临床评估患儿病情观察“评估五角” (primary assessment),气道(A) Airway,呼吸(B) Breathing,循环(C) Circulation,暴露(E) Exposure,神经系统功能障碍(D) Disability,评估五角,在稳定病人的过程中开始初级评估初级评估五角13mi
5、n内完成,气道(airway,A) 呼吸(breathing,B) 循环(circulation,C) 神经系统异常(disability,D) 从头到脚的详细全身检查(exposure,E) 还包括辅助检查:经皮氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)和血糖等结果。,气道(A):关键是确定气道是否通畅,检查上气道的方法包括: 看胸廓起伏; 听呼吸音和气道的异常声音:咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。 感觉鼻部和口部的气流运动。 气道梗阻的征象包括:呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。 评估气道的关键是:确定是否可通过简单的手法维持气道通畅,及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸
6、引不能缓解气道梗阻,则需气管插管。,呼吸(B):对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度,呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。 呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。 呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。 其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。 听诊双侧腋中线的呼吸音,可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。 异常的呼吸音包括:喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。 三凹征+喘鸣:提示上气道梗阻。 三凹征+哮鸣音:提示下气道梗阻。 三凹征+呻吟/用力呼吸:提示肺实质病变。 经皮氧饱和度:呼吸室内空气时94%提示氧合
7、正常,但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。 高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常,但仍有缺氧。,循环(C):对循环状态的评估,心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间(CRT,正常2s)、皮肤颜色和温度。 其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比,血压降低提示休克。 心率过快或过慢,特别是伴有灌注不良时,应立即连接心电监护,快速识别多种心律失常并给予相应处理。 特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速,肢体抬起,到心脏水平,环境温暖,保证A充盈,而不是V淤血 手和脚应是暖和,干燥,淡红色,CRT2,CRT操作方法,在温暖的环境中,CRT正常2秒 皮
8、肤花纹,苍白,CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良,毛细血管再充盈 CRT,低血容量休克时血流动力学反应,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,代偿期,失代偿期,不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压,神经系统评估(D),主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能, 包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况(不对称/异常) 对意识状态的快速评估常用AVPU法 A-清醒Awake V-对语言刺激有反应Responsive to Voice P-对疼痛刺激有反应Respo
9、nsive to Pain U-对刺激无反应Unresponsive,从头到脚的详细检查(E),对患儿进行充分暴露,仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹,并测量体温。,初级评估结果的判断和病情分级5级,1.稳定-非紧急 2.呼吸窘迫或呼吸衰竭-次紧急 3.代偿性或失代偿性休克-紧急 4.原发脑/全身功能障碍-危急 5.心肺衰竭和心搏骤停-复苏,生理学的5级分类,一、从识别重症和危重症状态开始,危重状态识别与评估 心肺功能快速评估,需频繁连续评估 -呼吸次数 60次/分; -呼吸浅表或呼吸困难:三凹征、鼻扇、呻吟;紫绀 -心率:160次/分, 5岁,160次/分; -嗜睡或惊厥,面色苍白,皮肤发凉发
10、花。过度哭闹或过度安静。,二、初筛后重症病人进入救治流程,内容包括: 心电监护 (T、RR、HR/ 节律、BP) 血常规+CRP 血生化、血气、血糖 异常Hb 开放静脉备用 维持0.9%NS 必要时胸片、超声波、CT等 酌情凝血,PCT,BNP,呼吸道病原体,识别重症和危重症,进入抢救程序,对诊断明确患儿的处理,对诊断未明患儿,按症状 导向的处理 (symptom-based approach),谨慎安置每一位病人去向,带药回家,留观,住院,继续专家或 专业门诊就诊,相关检查、会诊,处理,按常规抢救治疗,进入急诊抢救流程,急诊病人,门诊输液观察病人,急救室,体检,心电监护,检查血常规,微量血生
11、化血气血糖、异常Hb,病情重,有住院费,病情重,没有住院费,有异常立即针对性治疗,进一步在急救室抢救治疗,请会诊,检查正常,相应专业病房住院,离院,23分钟出结果,留观,重点环节?,分清病情轻重缓急-1,全面、综合、动态的分析原则 包括全面了解病史、体征和实验室资料 呼吸和循环是否能维持? 最危及生命的原因是什么? 危及生命的电解质酸碱紊乱是什么?紧急处理? 给什么治疗措施能够纠正? 是否需要请上级医生,或其他科医生? 病情是否能控制,进一步明确诊断,病人怎样安置,急诊诊治思路,首先稳定生命体征(ABC) 处理危急生命的情况 原发病判断 -对诊断未明患儿 -多科会诊 患儿后续治疗和安置,维持生
12、命主要功能-ABC,途径 目的 气道(airway) 通气 呼吸(breathing) 氧合 循环(circulation) 灌注,呼吸衰竭的主要异常,气道 通气 呼吸 氧合 循环 灌注,休克的主要异常,气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注,多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常,识别急危重症,小儿急危重症 处理原则,常见儿科重症的可能性,孩子得的是普通病、小病,却出现严重症状(如:胃肠炎发展到脱水或休克)。 孩子最初症状就表明疾病本身的严重性(如:脑炎)。 孩子是得病了,但病的严重程度及诊断尚不明确,表现比较严重。 孩子得
13、的是慢性病,现突然恶化(如:糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷)。,小儿常见急危重症,惊厥发作(高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位) 心力衰竭(先心病、心肌病、心律失常) 呼吸衰竭 休克(感染、过敏、心脏、低血容量) 新生儿危重症(早产、RDS、HIE、先天畸形) 腹泻,严重脱水和电解质紊乱 重症疾病和疑难病患者存在急诊相关的临床表现,其早期诊断和治疗也成为急诊医疗工作的重要组成部分。此类病人多存在累及多器官系统的临床表现。 严重外科和耳鼻喉科急危重症,内科急诊优先分类,诊断未明患儿的处理根据症状处理Symptom Based Approach,发热 抽搐:神经系统,代
14、谢病,心律失常,高血压脑病,中毒 嗜睡:同上 呼吸困难(喘):心、肺、血液、休克 腹痛,伴呕吐,伴腹泻,年龄? 流涎:有机磷中毒,脑炎,狂犬病,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,提示严重疾病的相应症状和体征,常见的容易漏诊或病情突变的危重症,I类:暴心、暴脑、毒痢等 II类:心肌炎、先心病肺炎、脑炎、脑膜炎、颅内出血或占位、败血症、昏迷、休克早期、中重度脱水、重度哮喘。 III类:阑尾炎、肠套叠、气管异物 最易骤然恶化、极易引起医疗纠纷,暴发性心肌炎早期筛选,第一临床印象:不明原因的腹痛、呕吐、面色苍灰或白、多汗。精神差、肢体无力、呼吸急促、心率快(160次/分)。 重点心脏检查:心率异常(
15、快或慢),心律失常,心音低钝。 常规查血常规CRP;胸片;血气。必要时心肌酶学和心电图。 初步处理:心电监护,吸氧,维持静脉开放。酌情请心脏科会诊 留观或住院,暴发性流脑早期筛选,第一临床征象:发热24小时内,可有呕吐、感染中毒貌。早期休克表现(急性神志改变、四肢皮肤发凉发花紫绀、心率快160次/分,呼吸快)。 特征表现:皮肤淤点或淤斑。前囟张力高。 辅助检查很差:发热24小时内血常规WBC和/或CRP明显升高。血气代酸明显,乳酸升高。 第一印象:暴发性流脑,休克早期。 第一需要做的吸氧、心电监护、开放静脉20ml/kg生理盐水、向家长交待病危及预后差。,腹痛,可能引起腹痛的原因: 腹腔脏器本
16、身的病变(包括炎症、梗阻、穿孔、出血、梗塞、功能障碍等) 胸部疾病(肺炎及胸膜炎症、脓肿、栓塞); 心脏疾病(暴发性心肌炎、心肌病、冠状动脉病变、心包填塞等); 中毒(如砷,铅,药物中毒); 其它(糖尿病酮症酸中毒、颅内病变高压、过敏性休克等) 不同年龄的腹痛病因要注意:婴儿肠套叠、儿童阑尾炎,抽搐待查类患儿,原因 高热惊厥 癫痫、中毒、电解质紊乱 中枢神经系统疾病 严重心律失常(IIIAVB等) 高血压脑病 先天遗传代谢性疾病 检查与治疗(体检,心电监护,血Rt+CRP,血生化血气血糖) 正常:控制抽搐,留观后回家或看专家门诊 异常:控制发作,针对性治疗,之后进一步住院治疗,或急救室留观,头颅CT,请相关科室会诊,其他重