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1、WTD 共 页 第 页上海市政工程检测中心有限公司检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）送样人甲方填写委托(甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标工程地址检测方法及依据标准R客户指定：JTG E20-2011、JTG E42-2005、JTG F40-2004及设计要求检测方指定： 检测参数SMA-13沥青混合料目标配合比设计（掺纤维稳定剂0.4%）样品编号(承接人填写)样品名称品种 规格型号 等级数量生产厂家代表数量工程部位生产日
2、期取样日期质保书编 号批量批号备案证号碎石玄武岩 (10-15)mm50kg路面工程碎石玄武岩 (5-10)mm50kg路面工程碎石(3-5)mm50kg路面工程石屑(0-3)mm30kg路面工程沥青SBS(I-D)10kg路面工程矿粉磨细石灰岩10kg路面工程木质素纤维颗粒状高性能1kg路面工程 见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936 联系电话15618961849取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163 联系电话13816946160取报告方式 自取 邮寄 地址： 邮编： 其他：样品处置取回 不取回承接人（乙方）填写样品外观检查无异常 有异常（
3、见样品描述）类 别 送样 抽样 比对 现场 特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求 有偏离要求（详见备注）分包项目分包单位检测（乙）方信息检测机构：上海市政工程检测中心有限公司地址：上海市闵行区漕河泾浦江高科技园区F区新骏环路700号邮编：201114电话： 传真： 监督电话：附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描述备注1、以上样品均由 提供，其备案证号： 2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。检测费用合计￥
4、元承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日WTD 共 页 第 页附：改性沥青SMA 配合比设计检验指标试验项目 单位 技术要求 试验方法谢伦堡沥青析漏量（%）% 0.1 T0732肯塔堡飞散损失（%） % 15 T0733动稳定度（次/mm） 次/mm7000T9719水稳定性残留马歇尔稳定度%80T0709冻融劈裂试验残留强度比%80T0729低温弯曲试验破坏应变 2500 T0715渗水系数mL/min 60T0730马氏密度%98最大理论密度%9497横向力系数SFC6054构造深度mm 0.55， 且1.2T0731上海市市政公
5、路工程检测有限公司检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）送样人甲方填写委托(甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标工程地址检测方法及依据标准R客户指定：JTG E20-2011、JTG E42-2005、JTG F40-2004及设计要求检测方指定： 检测参数AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.35%）样品编号(承接人填写)样品名称品种 规格型号 等级数量生产厂家代表数量工程部位生产日期取样日期质保书编 号批量批号备
6、案证号碎石石灰岩 (15-25)mm50kg路面工程碎石石灰岩 (5-15)mm50kg路面工程碎石石灰岩 (3-5)mm50kg路面工程石屑(0-3)mm30kg路面工程沥青70#A10kg路面工程见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936联系电话15618961849取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电话13816946160取报告方式 自取 邮寄 地址： 邮编： 其他：样品处置取回 不取回承接人（乙方）填写样品外观检查无异常 有异常（见样品描述）类 别 送样 抽样 比对 现场 特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求 有偏离要求（详见
7、备注）分包项目分包单位检测（乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司地址：上海市建国西路609号 邮编：200031电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描述备注1、以上样品均由 提供，其备案证号： 检测费用合计￥ 元承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：XXXX年XX 月XX日WTD 共 页
8、第 页上海市市政公路工程检测有限公司检测委托单 委托编号： （适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）送样人甲方填写委托(甲）方中铁二十四局集团有限公司工程名称G1501上海绕城高速(同三段）大修工程土建1标工程地址检测方法及依据标准R客户指定：JTG E20-2011、JTG E42-2005、JTG F40-2004及设计要求检测方指定： 检测参数AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.3%0.45%）样品编号(承接人填写)样品名称品种 规格型号 等级数量生产厂家代表数量工程部位生产日期取样
9、日期质保书编 号批量批号备案证号矿粉磨细石灰岩 5kg路面工程抗车辙剂1kg路面工程 见证单位同三大修工程现场指挥部监理部见证人见证人证书号27936联系电话15618961849取样单位中铁二十四局集团有限公司取样员取样员证书号17163联系电话13816946160取报告方式 自取 邮寄 地址： 邮编： 其他：样品处置取回 不取回承接人（乙方）填写样品外观检查无异常 有异常（见样品描述）类 别 送样 抽样 比对 现场 特殊或复杂（需另行评审）检测偏离无偏离要求 有偏离要求（详见备注）分包项目分包单位检测（乙）方信息检测机构：上海市市政公路工程检测有限公司地址：上海市建国西路609号 邮编：200031电话：64370085-3103 传真：64376325 监督电话：64735126附加条款1. 对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；2. 协议完成时间按乙方公示的承诺执行；3. 收费按物价局有关规定执行；4. 委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。样品描述备注1、以上样品均由 提供，其备案证号： 检测费用合计￥ 元承接人： 送样（委托）人：XXX（签名） 联系电话：XXXXX 委托日期：X
