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1、临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理第三节 皮内注射法操作并发症预防及处理第四节 皮下注射法操作并发症预防及处理第五节 肌内注射法操作并发症预防及处理第六节 静脉注射法操作并发症预防及处理第七节 静脉输液操作常见并发症预防及处理第八节 静脉留置针操作常见并发症预防及处理第九节 静脉输血操作并发症预防及处理第十节 导尿术操作常见并发症预防及处理第十一节 氧气吸入操作常见并发症预防及处理第十二节 雾化吸入法操作常见并发症预防及处理第十三节 大量不保留灌肠操作常见并发症预防及处理第十四节 洗胃法操作常见并发症预防及
2、处理第十五节 吸痰法操作常见并发症预防及处理第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理(一)口腔黏膜损伤及牙龈出血 1原因 (1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴,止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈,尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍的病人,更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血。 (2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时,使用开口器方法欠正确或力量不当,造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血。 (3)漱口液温度过高,造成口腔黏膜烫伤。 (4)患有牙龈炎、牙周病的病人,操作时触及患处易引起血管破裂出血。 2临床表现 口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、炎症、疼痛、溃疡形成;凝血机制障碍的病人牙龈出血持续不止。
3、3预防和处理 (1)为病人进行口腔护理时,动作要轻柔,尤其是对放疗及血液病病人,防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器,对牙关紧闭者不可使用暴力使其张口。 (2)操作中加强对口腔黏膜的观察,发生口腔黏膜损伤者,应用朵贝尔液、呋喃西林或 1%2双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷,必要时用2利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面,每日34次,抗感染效果较好。 (3)若出现口腔出血者,可采用局部止血,如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。必要时进行全身止血治疗,如肌内注射(简称肌注)卡络柳钠(安络血)、酚磺乙胺(止血敏),同时针对原发疾病进行治疗。 (4)漱口液应温度适宜,避
4、免烫伤口腔黏膜。(二)窒息 1.原因 (1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时,棉球过湿或遗留在口腔内,漱口液流入或棉球进入呼吸道内,导致窒息。 (2)有义齿的病人,操作前未将其取出,操作时脱落入气管,造成窒息。 (3)为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时,因病人不配合操作,造成擦洗的棉球松脱,掉入气管或支气管,造成窒息。 2临床表现 病人呼吸困难、缺氧、面色发绀,严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷,甚至呼吸停止。 3预防和处理 (1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,应采取侧卧位,擦洗时须用止血钳夹紧棉球,每次一个,并在操作前、后清点棉球数量,防止棉球
5、遗留在口腔内。棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。 (2)询问及检查病人有无义齿,如为活动义齿,操作前取下存放于冷水杯中。 (3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作,最好取坐位。 (4)如病人出现窒息应及时处理,迅速有效清除吸入的异物,及时解除呼吸道梗阻。采用一抠:用中食指或血管钳直接抠出异物;二转:病人倒转180度,面朝下,用手拍击背部;三压:病人仰卧,用拳头向上推压其腹部;四吸:利用负压吸引器吸出阻塞的痰液或液体物质。 (5)如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻,先用粗针头在环状软骨下12 cm处刺入气管,以争取时间行气管插管
6、,在纤维支气管镜下取出异物,必要时行气管切开术解除呼吸困难。(三)吸入性肺炎 1原因 多发生于意识障碍的病人,因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。 2临床表现 病人可出现咳嗽、咳痰、气促等,若病人神志不清,吸入时常无明显症状,12 h后可发生高热、呼吸困难、发绀等,两肺闻及湿啰音,严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。 3预防和处理 (1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,禁忌漱口,应采取侧卧位,棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。 (2)病人气促、呼吸困难时,可给予氧气吸入。 (3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗,并结合相应的临床表现采
7、取对症处理;高热可用物理降温或用小量退热剂;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。(四)口腔感染1原因 (1)引起口腔黏膜破损,口腔黏膜及牙龈出血的原因,如病人机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等,可继发口腔感染。(2)口腔护理不彻底,尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净,成为细菌生长繁殖的场所。(3)口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格等。 2临床表现 口腔感染分型标准:轻度:溃疡发生在舌前1/2处,独立溃疡少于3个,溃疡面直径0.3cm。无渗出物,边缘整齐,有疼痛感,可进低温饮食;中度:舌体有多处溃疡,大小不等,溃疡直径0.5cm,可融合成片,并见炎性渗出物,边缘不规则,有浸润现象,疼痛厉害,
8、常伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧灼感,舌肌运动障碍进食严重受限。 3预防和处理(1)找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因,严格执行无菌操作及有关预防交叉感染的规定。(2)认真仔细擦洗口腔及齿缝,以病人口腔清洁为标准。(3)注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、出血、糜烂等。做好口腔清洁卫生,清醒病人使用软毛刷,血小板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙,可用漱口液含漱。根据口腔感染情况选用不同的漱口液。(4)易感人群进行特别监护,如老年人、鼻饲等病人,护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。(5)加强营养,增强抵抗力。鼓励病人进食,营养且易消化的食物,避免进食坚硬或
9、纤维较多的食物。(6)溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔,溃疡较深广者除加强护理外,局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲洗、涂擦,以加快溃疡恢复。疼痛致进食困难者,局部使用普鲁卡因减轻病人疼痛;针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。(五)恶心、呕吐1原因 操作时镊子、棉签刺激喉部,引起恶心、呕吐。 2临床表现 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,并伴有迷走神经兴奋的症状,如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐则是部分小肠的内容物,通过食管逆流经口腔排出体外的现象。呕吐物为胃内容物及部分肠内容物。 3预防和处理(1)擦洗时动作轻柔,避免触及咽喉部,引起恶心。(2)运用止吐药物
10、。第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理(一)腹泻 l发生原因 (1)大量鼻饲液进入胃肠道时,刺激肠蠕动,使流质食物迅速通过肠道,导致腹泻。(2)流质食物含脂肪过多引起脂性腹泻(3)由于大量使用广谱抗生素,使肠道菌群失调,并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (4)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中未严格遵循无菌原则,食物被细菌污染等,均可引起病人腹泻。(5)某些病人对牛奶、豆浆不耐受,使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 2临床症状 病人出现大便次数增多、不成形或水样便,伴有(或无)腹痛,肠鸣音亢进。 3预防及处理 (1)每次鼻饲液量不超过200ml,减慢管喂的速度,并可给予适量的助消化药或
11、止泻药。(2)菌群失调病人,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者,可口服氟康唑0.4g,每日3次,或口服庆大霉素8万u,每日2次,23 d症状可被控制。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 (3)鼻饲液浓度可由低到高,尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmolL)的溶液,对于较高液渗透克分子浓度的溶液,可采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 (4)鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,放置于40C冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。注入温度以39410C为宜。 (5)认真评估病人的饮食习惯,对牛奶、豆浆不耐受者,应慎用含此2种物质的鼻饲液。 (6)注意保持肛
12、周皮肤的清洁干燥,腹泻频繁者,可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,预防皮肤并发症的发生。(二)误吸 胃内食物经贲门、食管、口腔流出,误吸至气管,可致吸入性肺炎,甚至窒息,是较严重的并发症之一。 1原因 (1)衰弱、年老或昏迷等病人,吞咽功能障碍,贲门括约肌松弛,较易发生液体返流,误吸至气管。 (2)病人胃肠功能减弱,如大面积烧伤后病人反应差,胃排空延迟,易发生液体返流等并发症。 (3)鼻饲的速度注入过快,一次注入量过多,胃内容物潴留过多,腹压增高引起返流。 2临床表现 鼻饲过程中,病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速,咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者,可出现体温升高,咳嗽,肺部可闻及湿性啰
13、音和水泡音。 3预防及处理 (1)卧床病人鼻饲时应抬高头300450,病情容许时,可采用半卧位。当病人出现呛咳、呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内吸入物,并抽吸胃内容物,防止进一步返流。 (2)选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度,可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 (3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行,以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开病人每次注入量不能过多,防止呕吐引起吸人性肺炎。吸痰时,禁止注入。 (4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前,应尽可能选择鼻空肠途径喂养,可减少胃内潴留,并可降低细菌感染发生率,避免返流现象发生。 (5)喂养时
14、辅以胃肠动力药,如多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等,可解决胃轻瘫、返流等问题,一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。(三)恶心、呕吐 1原因 常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。 2临床表现 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等,吐出胃内及肠内容物。 3预防及处理 (1)可减慢输注速度,液量以递增的方法输入,一般每日1 000 ml,逐步过渡到常量2OOO2500 ml,分46次平均输注,每次持续3060 min,最好采用输液泵24 h均匀输入法。 (2)溶液温度保持在400C左右可减少对胃肠的刺激。 (3)颅脑损伤病人鼻饲时,注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐,可及时给予脱水剂,以缓解症状。(四)鼻、咽、食管黏膜损伤 1原因 (1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解,操作动作粗暴,造成损伤。 (2)反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。 (3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。 2临床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血,咽部及食管灼热、疼痛,吞咽困难等临床表现。有感染时,可出现发热。 3预防及处理 (1)插管前向病人进行有效沟通,取得理解和合作。熟练操作过程,选择适宜的鼻饲管,注意食管的解剖生理特点。插管不畅时,切忌暴力,以免损伤鼻、咽、食管黏膜。