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1、北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/JG0305B/2 记录编号：自动扶梯与自动人行道技术资料确认记录（安装）使用单位名称安装地点型号数 量产品编号制造单位名称施工单位名称制造单位提供的出厂随机文件(1) 制造许可证明文件(2） 自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书(3) 产品质量证明文件(4) 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验合格证 梯级型式试验合格证 踏板型式试验合格证 梯级（踏板）链型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 玻璃护壁板钢化玻璃的证明 控制柜型式试验合格证(5)
2、电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖制造单位公章或者检验专用章；对于进口自动扶梯与者自动人行道，应加盖国内代理商的公章或者检验专用章。安装单位提供的安装资料：(1) 安装许可证明文件和安装告知书(2) 制造单位委托书（查看原件，存留复印件）(3) 审批手续齐全的施工方案(4) 施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证(5) 用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其
3、出入口、高度等满足安全要求。上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验专用章。 经核对，本次申报的各台自动扶梯和自动人行道，以上资料文件齐全、正确、完好，符合电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道的相关规定。技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 经确认，以上资料文件齐全。确认人（签字）： 检验机构（盖章）：第1页 共2页序号产品编号梯级或踏板型号梯级踏板链型号驱动主机型号/编号控制屏型号/编号含有电子元件的安全电路（如果有）型号/编号可编程电子安全相关系统（如果有）型号/编号北京市特种设备检测中心表式编号：BSEIC/JG0305B/2 记录编号：自动扶梯及自动人行道主要部件型号登记表规格型号：经核对，本次申报的各台自动扶梯与自动人行道的型号准确，与现场安装设备相符。技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 第2页 共2页
