《执业医师注册体检表-(最新版-已修订)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业医师注册体检表-(最新版-已修订)(3页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1 附表 6 医师执业注册健康体检表医师执业注册健康体检表 姓名性别出生日期 身份证号 工作单位 出生地民族婚否 既往病史 近期二寸近期二寸 免冠正面免冠正面 半 身 彩 色 照 片半 身 彩 色 照 片 家族史 (盖体检医院公章) 身高 厘米体重 千克 裸眼视力 矫正视力 眼疾 左右 眼 色觉 医师意见: 签名: 年 月 日 听力 耳疾 鼻及鼻窦 左右 嗅觉 咽 耳 鼻 咽 喉 喉 医师意见: 签名: 年 月 日 粘膜 牙及牙龈 口 腔 舌 医师意见: 签名: 年 月 日 呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 内 科 其
2、他 医师意见: 签名: 年 月 日 2 体检医院名称: 体检日期: 年 月 日 注: 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。 3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在 A4 纸上。 皮肤淋巴结 头、颈甲状腺 脊柱四肢 肛门生殖器 外 科 其他 医师意见: 签名: 年 月 日 胸透或胸 X 片签名: 心电图签名: 肝功能签名: 乙肝表面抗原签名: 血常规签名: 辅 助 检 查 附 报 告 单 尿常规签名: 体 检 结 果 结果(请在以下项目序号前打“”表示体检结果): 1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙类传染病传染期 6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍 8、有慢性病:心血管病;脑血管病;慢性呼吸系统病;慢性消化系统病; 慢性肾炎;结核病;糖尿病;其它慢性病(具体): 如属上述结果第 5、6、7、项之一者,请具体说明: 体检医院盖章 主检医师签名: 年 月 日 用 人 单 位 意 见 (对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见) 盖章 负责人签名: 年 月 日 3 4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用 A4 纸双面印制。