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1、护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施 一、体温过高一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录 。4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15- 30分钟，并注意保暖。5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋 白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物 理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生 素、退热剂，并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家 属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。 二、气体
2、交换受损二、气体交换受损 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15- 30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%- 70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位，q2h， 有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7 、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度 劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需 要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。 三、清理呼吸道无效三、清理呼吸道无效 护理措施：1、保持病房内空气新鲜，定时通风
3、，每天两次，每次15- 30分钟，并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%- 70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向 床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利 用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导 。5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳 嗽无效，必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干 燥。8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换 体位，如：下床活动，至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不 能
4、被清除，预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许，必要时进行体位 引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h，以预防误吸。 四、低效性呼吸型态四、低效性呼吸型态 护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸 。4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。 6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴 病人，使其得到安全感，以减少焦虑。8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼 吸，肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。10、 预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。 五、有受伤的危险五、有受伤的危
5、险 护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静 ，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有 人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息，侧卧位，稍微抬高床头（ 2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床，躁动病人进行保护性约束，必要时给 镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴，室 内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶 （2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地 方（4）保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站 近的房间里，便于巡视病
6、人。 六、有误吸的危险六、有误吸的危险 护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用，确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或 呕吐反射降低，或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍，让其 侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间 ，包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指导 家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂 饭量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、给病 人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不要 说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位，并保持这种姿势3
7、0- 45分钟。9、如果病情不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的 病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物， 残余物多时，暂停进食，并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻 饲的食物颜色类似时，提示可能有误吸，应及时报告医生。12、协助病人排痰 ，保持呼吸道通畅，预防误吸。 七、口腔黏膜改变七、口腔黏膜改变 护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病 人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步 损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对 进食问题：（1）鼓励高
8、蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（2）进食微温或 凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭，避免黏膜损伤和疼痛（ 5）鼓励使用吸管，有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡 。 八、有皮肤完整性受损的危险八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不能超过两小时。2、如 果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时，必须增加翻身次数。3、如果病情 允许，鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换 卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤 （3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整
9、、清洁、 干燥，无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮 的部位。6、发生褥疮后积极采取措施，预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、 根据皮肤受损的危险程度，有条件时可使用压力缓解工具，如气垫床。8、保 持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。 九、睡眠型态紊乱九、睡眠型态紊乱 护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避 免大声喧哗（2）关闭门窗，拉上窗帘（3）病室内温度舒适，被子厚度合适（ 4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习 惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情 允许的
10、情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时 间。4、有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能 共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施，如（1）减少睡前活动量（2）睡 前喝一杯热牛奶，避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚，洗热水澡，背部按摩（4 ）听轻音乐，指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、 考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。9、遵 医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相 互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心（3） 避免与也处于焦虑状态的病人相处（4
11、）确定病人是否需要镇静催眠药。11、 对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量，睡前排尿（2）尿失禁 病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。 十、焦虑十、焦虑 护理措施：1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主 动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情，消 除心理紧张和顾虑，能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全，从 而可以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人 解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人 建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊 断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢，语调 要平静，尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间，避免与其他焦虑病 人接触。11、保持环境安静，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑，以 便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉 放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力，重点强调出现 焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
