脑卒中筛查与防治指导规范课件

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1、便携式脑电图仪在昏迷患者中的临床应用,技术的基本情况,意识障碍是一种常见的临床症状，根据意识的清晰度可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。可由中枢神经系统及其以外的各种疾病引起。昏迷患者的脑功能均有有不同程度的损害，及时了解患者的脑功能状况对患者的诊断、评估、指导治疗及病情转归具有重要的临床价值。昏迷是病情危重的信号，是大脑皮质或皮质下神经结构发生高度抑制的一种状况。临床上表现为意识丧失，运动、感觉、反射及植物神经等功能障碍，任何刺激均不能唤醒患者。,在实际工作中常常遇到这样的问题，大部分重症患者（尤其是昏迷患者）或不宜搬动的患者不能到脑电图室检查，对疾病的诊断、治疗和预后评估带来一定的困难。脑电

2、图的变化能反映大脑功能的障碍程度，是一种较为准确、客观的预测脑损伤的指标。采用便携式脑电图仪开展床旁脑电图监测检查可解决昏迷重症患者或不宜搬动患者不能及时监测脑电图的问题。,采用上海诺诚医疗器有限公司生产的NATION8128型16导便携式脑电图仪（EEG），按照国际头皮电极安装法放置电极。所有病例均将便携式EEG置于患者床旁用常规16导联进行描记，描记时间30min，不作睁闭眼反应及过度换气诱发试验。,便携式脑电图仪,概 述,二、脑卒中预防的基本策略 一级预防：指发病前的预防，即针对未患脑卒中的人群，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑卒中不发生或推迟发病年

3、龄的目的。 二级预防：针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找病因和控制可干预的危险因素，达到预防或降低脑卒中再发危险、减轻残疾程度的目的。 三级预防：对脑卒中患者积极开展临床治疗，防止病情加重，预防器官或系统的残疾和功能障碍；积极开展功能康复，恢复或改善器官或系统功能。,脑卒中三级预防策略,概 述,脑卒中筛查与防治是在政府相关部门的领导和支持下，通过有效整合我国现有医疗服务体系、公共卫生保障体系和社会团体资源，形成的一套完整的、连续的并且由多个学科、多个领域的专业人员和社会志愿者广泛参与的，针对脑卒中一、二、三级预防策略所确定的目标人群，以筛查和防治相结合为特色的组织化健康服务网络。,第二

4、部分 健康指导,一、健康的生活方式 1、戒烟： （1）吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟； （2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施 对吸烟者进行干预，包括戒烟咨询和药物戒烟。戒烟咨询包括自我教育（阅读、视听有关宣传资料）及个别和集体心理咨询，但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的，或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言，咨询次数越多，时间越长，成功率越高，一般47次最为有效。药物戒烟目前主要采用尼古丁替代治疗。给药途径包括经口（口香糖式）、经皮（粘贴）及经鼻（气雾）三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。 （3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。,

5、健康指导,2、控制体重： （1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险； （2）体重指数（BMI）目标为18.5-24.0kg/m2，腰围男性90cm、女性80cm。 3、合理饮食 提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪（10%总热量）和胆固（300mg/d）的摄入量；限制食盐摄入量（6g/d）。,健康指导,4、体育锻炼 应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性。 （1）中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运

6、动方案； （2）成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动，平均每天活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等）。 5、限制饮酒： （1）不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病； （2）饮酒者应适度，不要酗酒。限每天白酒50ml或葡萄酒100ml或啤酒300ml。,健康指导,二、定期体检 40岁以上的人群定期体检是非常必要的，一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应监测血压、血糖和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。对于某些易患卒中的家族遗传病，如Fabry病（半乳糖苷酶缺乏性疾病）、常染色体显性遗传多囊肾病等的人群，应及时接

7、受遗传咨询，评估卒中风险。,健康指导,三、重视脑卒中预警症状 脑卒中预警症状： 1、突发一侧面部或肢体麻木无力； 2、突发视力模糊或失明，尤其是单侧； 3、语言表达或理解困难； 4、突发严重的不明原因的头痛； 5、不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状时。上述症状持续时间可能短到几秒钟，但不论时间长短，只要发生以上预警症状就应及时就医，以缩短院前延误时间。,第三部分 脑卒中筛查,一、筛查标准 脑卒中筛查的人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者40岁以上脑卒中风险评估3分的高危人群。 脑卒中风险评估包括以下8项： （1）高血压病史（140/90 mmHg

8、），或正在服用降压药； （2）房颤和心瓣膜病； （3）吸烟； （4）血脂异常或未知； （5）糖尿病； （6）很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）； （7）明显超重或肥胖（BMI26 kg/m2）； （8）有卒中家族史。 注：每一项得1分。,脑卒中筛查,二、筛查与干预流程 脑卒中筛查与干预的流程是根据卒中的危险因素，按照规范的标准将卒中高危人群筛查出来，并针对可干预危险因素给予适宜性技术的治疗和严格的健康教育，预防卒中的发生或复发；对于非卒中高危人群，通过进行合理的健康指导和危险因素干预，防止卒中危险因素的发生和发展，

9、降低卒中发生率。,脑卒中筛查,三、筛查方法与步骤 1、医师接诊，病史采集，体格检查 重点询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测身高、体重、腹围、双上肢血压、听血管杂音及神经系统体格检查等。,脑卒中筛查,2、实验室检查 根据病史体征或既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，包括血常规、尿常规、血液生化、凝血相、血液免疫检查等。,脑卒中筛查与干预流程（图1）,体格 检查,脑颈血管超声、CT、MR、DSA等检查,实验室 检查,有脑血管病变患者,按全国统一方案实施干预,强化健康教育，根据个体特点制定

10、相应的生活指导及查体计划,对需要药物干预者，由相关专业医师根据指南进行综合的治疗,根据评估进行内科或外科治疗,疑似脑卒中病人,填写再发风险表，入数据库,填表入数据库,有单一慢病者,无慢病者,建议其健康生活方式、定期体检,脑卒中危险因素初筛，评估风险,评估为脑卒中高危人群者 （危险因素3或TIA）,评估为 非高危人群者,既往卒中史,定期随访,脑卒中筛查,3、脑、颈血管超声 脑、颈血管超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查，包括颈动脉超声和经颅多普勒超声。 颈部血管超声检查通常无禁忌症，具有无创伤、费用低、诊断准确率高等优势，不仅能够准确地判断颈部动脉狭窄的程度和范围，而且

11、可判断斑块的形态和性质，为临床采取药物干预、颈动脉剥脱术、颈动脉支架置入术等治疗方法提供重要信息。适应于：（1）正常人群或脑血管病高危人群的筛查；（2）对脑卒中病人进行评价；（3）对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后的评价及随诊；（4）对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访；（5）对不能接受脑血管造影的患者，脑、颈动脉超声检查是首选方法；（6）对无症状性颈部血管杂音、伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价；（7）对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病，如颈动脉狭窄患者进行评价及随访。,脑卒中筛查,经颅多普勒超声（TCD）技术适用于：动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛

12、、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测、颈动脉内膜剥脱术中监测、冠状动脉搭桥术中监测等。,脑卒中筛查,4、其他设备检查：心电图、超声心动图等，执业人员应具有相关的执业医师资格、大型超声仪器上岗证。 5、CT脑血管造影（CTA）或MR脑血管造影（MRA） 高度怀疑为脑血管病或血管超声检查提示有脑、颈血管病变时，为辅助诊断及进一步评估病变程度，可行CTA或MRA检查。无创性检查技术检测结果的综合评估有利于提高脑、颈血管病变的诊断准确性。,脑卒中筛查,6、DSA全脑血管造影术 目前仍为脑血管疾病诊断的金标准，但是由于此项检查对设备和操作者的要求较高，且为有创性检查，故不宜用于脑血管病变的

13、初步筛查与重复性检测，适应于脑血管病变，如动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形等病变的确定诊断，明确脑出血及蛛网膜下腔出血的病因。,第四部分 内科干预,脑卒中的内科干预包括一、二级预防和急性期的治疗。应树立防治结合思想，注重预防卒中发生。针对高危人群，采取群体预防加个体干预的措施，及时合理地对卒中危险因素进行干预，降低卒中的发生及复发率。,内科干预,一、血压管理 任何既往有高血压的患者都应该接受脑血管评估，根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制140/90mmHg以下，伴有糖尿病或肾病患者降至130/80mmHg以下。 急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理

14、，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予降压。降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg以下。,内科干预, 急性脑出血患者，如果收缩200mmHg或平均动脉压150mmHg，考虑持续静脉给药，积极降低血压。收缩压 180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降低血压；无疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续静脉给药轻度降低血压（目标血压160/ 90mmHg或平均动脉压110mmHg ）。,内科干预,二、血糖管理 有脑

15、血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。糖尿病患者应改变生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白7%，在避免低血糖的前提下尽可能使血糖接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症患者的血糖控制目标不宜太严格。 急性缺血性卒中血糖超过11.1mmol/L或低于2.8mmol/L时应积极干预。,内科干预,三、血脂调控 40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，脑卒中高危人群应每半年进行血脂检查。血脂异常者

16、依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应改变生活方式，无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。 血脂异常的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。根据危险分层，使用他汀类药物使低密度脂蛋白水平达到目标值。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的变化。对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。,内科干预,四、急性期溶栓治疗 1、静脉溶栓 患者接受静脉溶栓应符合以下条件： （1）在一定血管分布区内、与缺血性卒中一致的、局灶性神经系统症状的急性发作； （2）前循环急性缺血性卒中患者发病4.5小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗。发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶； （3）后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长，一般不超过24小时，且应谨慎静脉溶栓治疗； （4）脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；