牙髓及根尖周病的治疗课件

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1、1,2,第六节根管充填canal filling,3,一、根管充填的目的和作用 防止细菌再度进入已完成预备的清洁根管； 防止根管内的残余细菌穿过根尖孔进入根尖周组织； 防止根尖周组织的组织液渗入根管内未充填严密的空隙。渗入根管的组织液可作为根管少量残余细菌的良好培养基，细菌由此获得营养后大量增殖，构成新的感染源。,4,二、根管充填的时机 1、无疼痛症状，无咀嚼痛。 2、无明显叩痛。 3、无渗出液、药棉干燥、髓腔内无异味。 不要求等一切症状全部消失后再充填，因为反复封药，由于药物刺激，往往效果不好。 不要求瘘管完全愈合后。,5,三、根管充填材料的性能要求 1根管充填后有持续的消毒作用； 2与根管

2、壁能密合； 3能促进根尖周病变的愈合； 4根管充填后不收缩； 5易于消毒、使用，必要时容易去除； 6不使牙变色； 7对机体无害。,6,四、根管充填材料 目前常用的根管充填材料根据其性状可分为：固体类、糊剂类和液体类。 1固体类根管充填材料 包括牙胶尖、银尖、钴络合金尖和塑料尖等。 牙胶尖有压缩性，可填压较紧，有一定的组织亲和性，X线阻射，必要时也易于去除。牙胶尖有主牙胶尖和辅助牙胶尖之分。 银尖不收缩，易消毒，不刺激根尖周组织，X显阻射，其缺点是充填后难以去除，目前很少使用。 塑料尖有弹性，应用方便，对根尖周组织无刺激性，但X线不阻射。,7,糊剂类充填材料 糊剂类根管充填材料种类较多，大多数由

3、粉和液调拌而成糊状，充填后可硬化。有根管充填糊剂、氧化锌丁香油糊剂、碘仿糊剂、氯仿牙胶糊剂等。 液体类充填材料,8,五、根管充填方法 常用的根管充填的方法包括侧压充填法和垂直加压充填法。均为牙胶尖辅以根管糊剂进行充 填。,9,侧压充填法 隔湿去暂封物、根测。取出暂封药棉、棉捻，检查是否干燥，有无异味、渗出等。并做好根管测量。 试主尖，选择一合适的主尖,选择主牙胶尖的方法,10,导入糊剂。用扩大针或光滑髓针或螺旋充填器等将根充糊剂送入根管并填满。 放入主牙胶尖。能按根管测量长度放入主牙胶尖，其到达根尖止点，又能严密堵塞根尖部。,11,根管充填,12,放副牙胶尖。放入主尖后用根管充填器或扩大针沿一

4、侧根管壁插入根管并向一侧加压，然后取除充填器，放副牙胶尖。如此反复直到充满根管。副牙胶尖可为数根。 切除冠部牙胶尖，去净髓室内糊剂。一般齐根管口切断牙胶尖。 垫底充填。用磷酸锌粘固粉垫底，观察1周后如无症状，永久充填。或垫底后直接充填。,13,垂直加压充填法 此法适用于充分预备的根管，是将一合适的牙胶尖插入根管，把热传导器置于根管中，并使牙胶尖软化，再用冷的钝头根管充填塞压器垂直加压，并将其压紧压实，并尽可能压入侧、副根管，形成均匀致密的充填体。,14,操作步骤 根管预备消毒后，用糊剂涂根管壁后放主牙胶尖，在根管口下切断牙胶尖。 用热传导器加热后插入根管冠部牙胶尖内2-3mm，使牙胶软化。用选

5、好的根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。 用热传导器加热后插入根管内的牙胶中3-4mm，使根管内牙胶变软。 用根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。,15,用热传导器加热后插入根管中部使中部牙胶软化。 用适合根管根尖1/3部的根管充填塞压器迅速垂直加压牙胶，使根尖部充满充实。 放入一小段牙胶尖。 再加热，垂直加压。 直到充满根管，然后垫底充填。,16,垂直加压充填法,17,3牙胶热塑注射充填法 包括高温牙胶热塑注射法和低温热塑注射法。两个系统都包括一台电加热仪，手枪式注射器，针头及配套牙胶。高温牙胶热塑注射充填法温度一般在150180，配有高熔牙胶尖，该法能充填细小弯曲的不规则死角，根管内交

6、通支和侧副根管，将整个根管系统彻底封闭，但不宜控制充填材料的用量，容易超充填。低温牙胶热塑注射法，温度一般在70，配有专门低熔牙胶尖。该类牙胶粘性大，不便于垂直加压，可发生欠充或超充。,18,热塑牙胶注射系统,19,4根管治疗术一次法 根管消毒虽有一定作用，但经过彻底清理、扩大成形剂冲洗根管后，大部分感染物质已被清除； 外伤牙、牙髓炎患牙根髓可无感染。 根管充填材料仍有消毒作用。 根管消毒可以省略，一次充填根管，可以减少患者的就诊次数。 根管治疗一次法有它本身的局限，不能完全代替多次法。只是特殊时使用。,20,5根管治疗术的变异法 多根牙有病变时，各根管内牙髓病变情况以及根管形态可能不一样，可

7、采用变异法治疗。,21,第七节疗效及评定标准,疗效评定的内容 1患者的主观症状 （1）有无自发痛或咬合痛； （2）有无肿胀史、化脓史： （3）每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围和程度； （4）疼痛的诱发因素及缓解因素； （5）咀嚼功能是否良好； （6）病史和治疗史。,22,2客观检查 （1）牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、有无叩痛； （2）牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、牙周袋、窦道、松动度、有无叩痛； （3）全身情况：包括心理和生理两个方面。,23,3X线片 （1）根管充填是否严密、合适； （2）根尖牙周膜腔是否增宽，骨板是否连续； （3）牙槽骨的密度纹理是否正常； （4）根尖稀疏区的

8、大小、形态、密度和周边情况（术前后对比）； （5）根尖有无吸收现象： （6）根管有无旁穿及器械折断。,24,成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片示根充严密合适、根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体证，咬合功能良好，X线片示根尖周透射区减小，密度增加。 失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症状和体征、不能行使正常的咀嚼功能，X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区。,25,第八节并发症及处理,（一）急性炎症 在根管治疗术过程中或充填后，少数患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。其原因为： 1未

9、能正确确定工作长度，器械穿出根尖孔损伤根尖周组织； 2根管预备方法不当，将坏死物质推出根尖孔；,26,3根管内用药剂量过大或刺激性过强； 4充填时机不合适或超充； 5根管内存在细菌、毒力增强； 6暂时性和永久性修复体过高造成的早接触。,27,一旦发生急性炎症应仔细检查，确定原因后作针对性处理。 轻微肿痛者可暂时不处理，可适当给予止痛药，观察13天，如有咬合高点，一定要及时消除，没有高点也可考虑适当降低咬合，时患牙休息，有利于愈合。 如果3天后患牙仍持续肿胀，X线片显示有超充，可考虑去除封药和根充物，引流，消炎后重新充填。 如出现肿胀，脓肿形成或蜂窝织炎甚至出现全身症状时，需进行局部切开引流，并

10、给予抗生素。,28,（二）器械折断于根管内 根管内器械折断是造成根管阻塞的常见原因之一，常影响根管治疗的顺利进行。其原因为： 1器械多次使用，金属疲劳、消毒液腐蚀损害器械； 2操作方法不当旋转角度及用力过大； 3开髓不充分，器械进路不畅； 4器械质量不佳。,29,预防器械折断的方法有： 1使用前检查器械有无损害，避免反复使用； 2不要对根管中的器械盲目用力，特别是器械在根管中遇有阻力时； 3器械使用时不要跳号 。,30,折断器械的处理方法： 1折断器械尽量取出； 2折断于根中部又不能取出，可把器械推致一边，若器械旁能为小扩大针通过，可加强消毒，并应用塑化治疗。 3如折断于根中部已堵塞根管，根尖

11、周又有病变的可考虑逆行充填或拔牙。 4折断于根尖部的，可利用其作为充填物并加强消毒，以后观察。如发生根尖周病变，可考虑切除根尖。 5如器械折断已超出根尖孔，则需切除根尖、行倒充填术或拔牙。,31,（三）髓腔穿孔 易穿通部位：上前牙的唇侧牙颈部；磨牙的髓室底；颈部缩窄的近远中侧壁。 穿通者尽量消毒后修补。,32,（四）器械落入消化道及呼吸道 器械落入消化道或呼吸道是及少见的，但也时及严重的，会给患者带来心理压力和不良后果。其原因为： 1操作过程中未安置橡皮障，未使用安全链等措施； 2术者注意力不集中，手指未握紧器械柄而滑脱或用镊子夹持器械力量不当而弹落，引起患者恶心。 3患者体位不当头过于后仰。

12、,33,根管器械柄上的安全链,34,落入消化道或呼吸道，要及时冷静处理。 1落入消化道应立即作X线透视检查，已明确器械所在位置，请消化内科医师会诊，争取通过纤维胃镜取出，否则住院观察。观察期间多食韭菜、芹菜等富含粗纤维和润滑的食物，嘱患者多休息，少运动，直到从大便排除。不能排除需开腹手术。 2落入呼吸道，患者可产生剧烈呛咳、憋气等临床症状，应立即调平治疗椅使患者平卧，并请耳鼻喉科和呼吸内科医师会诊，摄X线片明确位置，争取用纤维气管镜取出，不能取出者难免开胸手术，造成严重后果。,35,（五）皮下气肿 在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢液时因氧气分解溢出根尖孔，进入面颈部

13、皮下疏松解缔组织内，而发生皮下气肿。发病急，数分钟内即明显肿胀，患区触诊有捻发音，患者不感疼痛，但感运动不自如。 皮下气肿一般不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。 （六）牙折 根管治疗术中或术后，牙折时有发生，一般包括冠折、冠根折和根纵折。,36,第三节 牙髓塑化治疗resinifying therapy,牙髓塑化治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一种有效的简易的治疗方法。,37,一、塑化治疗的原理 将处于液态的塑化剂充分注满已拔出大部分牙髓的根管中，塑化剂在聚合前可渗透进入侧、副根管、牙本质小管以及根管系统里残存的病变牙髓组织和感染物质中。当塑化剂聚合时，则将这些病源

14、刺激物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态，成为对人体无害的物质。从而达到消除病原体，封闭根尖孔及侧、副根管，防治根尖周病的目的。,38,二、塑化剂的组成及特性 塑化液主要成分： 甲醛 间苯二酚 氢氧化钠 性能： 1塑化作用 FR酚醛树脂塑化剂对活组织、坏死组织及组织液均有塑化作用。聚合后呈棕红色。塑化液的体积必须超过被塑化物质的体积时才能聚合。,39,2渗透作用 塑化剂未聚合时，渗透性较强。它可由主根管渗透到侧、副根管，还可渗透到牙本质小管中，可渗透到管壁的1/3至全层，使牙塑化治疗后呈现红色。 3体积变化 塑化剂凝固后，在封闭的环境中体积不变。但当暴露于空气中，则聚合物水分蒸发，体积收缩。,4

15、0,4抑菌作用 FR酚醛树脂塑化剂在聚合前有较强的抑菌作用。 5生物相容性 有良好的生物相容性。 6毒力学性能 FR酚醛树脂聚合后，无毒性细胞反应。 7刺激性 FR酚醛树脂塑化剂聚合前对组织有一定的刺激性，聚合后对组织刺激性不强，能为牙周组织所耐受 。,41,三、适应证与禁忌证 牙髓塑化治疗在临床应用时要考虑以下方面：,42,1患牙根尖孔的状态 患牙的根尖孔已经完全发育完成； 具有明确狭窄区，且完整未被破坏。 2患牙根管的情况 根管过细、弯曲、存在异物的的根管。,43,3患牙在牙列中的位置 后牙。 因塑化剂有较强的渗透性，塑化治疗后的患牙牙颈部，甚至冠部出现变色，呈红色。若为前牙影响美观。 4

16、患牙下一步的治疗计划 患牙若需桩冠修复或需打根管钉充填时不宜用塑化治疗；对死髓变色需漂白的患牙，不宜用塑化治疗。,44,成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙 1牙髓病 不可复性牙髓炎；牙髓坏死；牙髓钙化 2根尖周病 急性根尖周炎经处理使急性症状消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊肿,适应证,45,3牙周牙髓联合病变包含逆行性牙髓炎 4根管条件特殊的患牙 （1）牙根管细窄、弯曲 （2）在进行根管治疗操作时，根管器械意外折断于根管内，又不能取出，又未超出根尖孔，折断器械旁允许更细的器械通过时 （3）病情不一致的多根管患牙，可根据根管的情况采用塑化术和根管治疗术,46,禁忌症 1乳牙及年轻恒牙。 2前牙。 3根尖狭窄区已被破坏的患牙。 4完全钙化根管不通的患牙。 5准备进行桩核修复的患牙。 6准备进行内漂白的变色牙。,47,四、操作方法,48,（一）根管准备 1开髓，揭髓室顶，使根管器械能够顺利找到根管口，并能进入根管内。,49,2应尽量拔净根髓或清除根管内残余物质。拔髓后根