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1、.,1,急性脑梗死静脉溶栓的护理查房,内二科艾斯汗,.,2,查房内容,熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容,.,3,脑卒中是严重危及生命的急症!,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!,30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死,.,4,.,5,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,.,6,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,.,7,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后6h,.,8,Time is the brain!,.,9,绿色通道 科学的流程,争分夺秒,.,10,左枕叶大脑后动
2、脉梗死,.,11,脑梗塞:顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,.,12,溶栓治疗,溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症 选择适当的药物,超早期溶栓 抗血小板聚集 卒中单元,.,13,适应症,发病6小时内,最好3小时内,部分病例可放宽 肌力3级以下或失语(6NIHSS25) 颈内动脉系统(TACI和PACI)神清或轻度嗜睡者;椎基底动脉系统( POCI )即使昏迷也不必禁忌 临床初步排除TIA和LACI CT已排除颅内出血和早期大面积脑
3、梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者,.,14,绝对禁忌症,活动性内出血 出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常,.,15,相对禁忌症,年龄:大于75岁 有出血倾向的疾病:如:急性胰腺炎,败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎,胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史:近3个月卒中病史、严重头部创伤,过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤,血管穿刺术等 4. 其他:正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等,.,16,溶栓药物(),重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ),促进纤维蛋白
4、溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集 降低血管阻力 改善微循环的作用,分解纤维蛋白原 抑制血栓形成 诱发纤溶酶原激活剂释放 增强t-PA的作用,.,17,尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原,溶栓药物(),.,18,溶栓流程,溶栓前的准备 溶栓用药 溶栓的观察及护理,.,19,(一)溶栓前准备医生,最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查(OCSP分型、生命体征、NIHSS) 开验单(血常规血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单),.,20,(一)溶栓前准备医生,电话通知溶栓小组 一般处理 头颅CT检查(初步谈话) 尽快拿到CT片(不必等报告) 再次电话通知
5、溶栓小组 ECG 知情同意书 确定用药,.,21,(一)溶栓前准备护士,病情评估(意识、生命体征) 抽血、建立静脉通道 心电监护 陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理,选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉 留置针,GCS评分 注意R通畅,.,22,(二)溶栓用药,1、rt-PA(3小时内) 剂量:0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg 用法:加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv. 其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管,.,23,(二)溶栓用药,2、UK(6小时内): 剂量:100万150万u/次 途径:加入100ml NS iv.drip
6、时间:30分钟内滴完,.,24,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注,加强巡视 用调速器 计算滴速,.,25,溶栓的局限和脑保护的困局,溶栓有严格的时间窗,并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症,严重影响了它的疗效和安全性,限制了其临床应用,.,26,(1)清除自由基:自由基清除剂能防止脂质过氧化,减轻再灌注损伤,如依达拉奉。 (2)抗炎治疗:具体机理尚无定论,但有相当多的患者出现发热反应,可对症给予抗炎治疗。 (3)亚低温:亚低温 (32-35 ) 对再灌注损伤可能有一定的保护作用。,脑保护治疗,依
7、达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用,会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化,延长治疗时间窗,由于治疗时间窗的扩大,为溶栓争取到更多非常宝贵的时间,.,27,依达拉奉是一种新型自由基清除剂,有效抑制脂质自由基的生成,抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡,抑制细胞脂质过氧化连锁反应,有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用,新型自由基清除剂:直接清除羟自由基,有效抑制脂质自由基的形成,抑制自由基所致的脑血管痉挛,.,28,血管再通评估的检查手段:MRA、DSA、CTA、TCD,一、溶栓治疗的效果评价,溶栓前,溶栓后,.,29,(三)溶栓时及溶栓后的观察及护理,生命体征 NIHSS(意识、
8、肌力等) 出血征象 血常规、凝血功能监测 头颅CT,.,30,1、治疗前的常规检查: 血常规、血糖、心电图、凝血功能(PT、APTT、INR、FIB) 2、建立监护系统,密切监测生命体征、神经功能和出血现象: 测血压:q15min2h,其后q30min6h,其后60min16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg;动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 测脉搏和呼吸:q1h12h,其后q2h12h;其后据病情定 NIHSS评分:治疗前;治疗后q1h6h,其后q3h72h ; Bathel指数、改良Rankin量表:治疗后14、30、90天。,病情的观察、评估及用药注意事项,(
9、一)对病情的监测与评估,.,31,2、NIHSS q1h6h q3h72h,.,32,3、下床活动问题:用药后严格卧床24小时,其后再评价。 4、复查CT时机:如果病情出现恶化应及时复查CT,如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐,停止使用rt-PA,即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察:用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿立即停药,并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。,病情的观察、评估及用药注意事项,.,33,6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀; 神经功能恶化: 意识水平
10、下降(GCS眼/运动项评分下降2分) 病情加重(NIHSS评分增加4分) 血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化; 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。,病情的观察、评估及用药注意事项,.,34,7、神经功能恶化的处理: 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血系列,必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理,病情的观察、评估及用药注意事项,.,35,1、合并用药: 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血,可以开始使用抗血小板药物和(或)低分子肝素。 阿司匹林:溶栓后24小时,口服阿司匹林200-325m
11、g/d10天,维持量75-120mg(继发脑或全身大出血者停用)。轻度皮肤粘膜及胃出血,出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。,病情的观察、评估及用药注意事项,(二)用药注意事项:,.,36,2、不可合并使用的药物: 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂,病情的观察、评估及用药注意事项,(二)用药注意事项:,.,37,3、出血征象,皮肤及粘膜:有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统:胃出血、便血等 泌尿系统:血尿 颅内出血:意识加深等,头颅CT检查 (用药24小时后复查),.,38,4、血常规、凝血功能监测,溶栓后1h 溶
12、栓后2h 溶栓后4h 次日,.,39,5、并发症,颅内出血(脑实质血肿、出血性脑梗死) 全身出血 再闭塞 药物过敏,皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,.,40,溶栓治疗后的护理,(一)溶栓相关护理 (二)基础护理,.,41,1、溶栓前准备: 患者入院后应立即安置床位,给予吸氧、心电监护,留取血、尿标本,完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证,并作好患者生命体征的测量及详细记录。,溶栓治疗后的护理,2、溶栓治疗过程中护理: 及时准确执行医嘱,确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固
13、定,溶栓药要现用现配,剂量要准确,在规定时间内输完。,(一)溶栓相关护理,.,42,3、溶栓后严密观察预防溶栓并发症: 严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初24 h 内30 min1 h 观察并记录以上各项指标1 次。 严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。 如溶栓后24 h 内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大,对光反射迟钝或消失,原有症状加重或出现新的肢体瘫痪,提示有颅内出血的可能。应立即报告医生,并配合抢救,及时采取有效的应对措施。,溶栓治疗后的护理
14、,.,43,(二)加强基础护理,1、输液过程中绝对卧床,溶栓后应卧床休息,保持安静状态; 2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生,指导患者多饮水,每2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。 3、瘫痪肢体保持功能位,协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。 4、指导患者进清淡易消化食物,多食新鲜蔬菜水果,补充足够维生素,保持大便通畅,不能进食者给予鼻饲。,溶栓治疗后的护理,.,44,溶栓后护理的注意事项,防止损伤与出血: 避免不必要的触及病人, 尽量减少肌肉、动静脉注射次数, 药物注射完毕局部按压5-10分钟, 注意注射部位有无发红、疼痛, 如有应及时处理,.,45,溶栓后护
15、理的注意事项,24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉:如 腹痛(肠系膜上静脉栓塞) 四肢局部疼痛、肿胀(周围静脉阻塞) 做好健康宣教,.,46,1、康复应尽早进行 脑梗死患者只要神智清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48 小时后即可进行。 2、调动患者积极性 康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”,要求患者理解并积极投入。 3、科学合理、循序渐进、持之以恒。 4、重视和指导社区及家庭康复。 5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。 强调心身整体康复!,早期康复治疗,.,47,健康宣教,提高对脑卒中的急症和急救意识 了解超早期治疗的重要性和必要
16、性 发病后立即就诊 力争在36h治疗时间窗内溶栓,病残率 死亡率,降低,.,48,健康宣教,脑卒中的症状 发病及时就诊 预防脑血管病 及早决定治疗措施,.,49,卒中的早期识别,卒中常见症状: 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视; 一侧或双侧视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、呕吐; 意识障碍或抽搐。,.,50,小 结,希望通过本次护理查房,能使大家对脑梗塞静脉溶栓有了更进一步的认识,并促使我们在今后的工作中不断学习,补充新知识,以提高护理质量,更好的为病人服务!,.,51,问题:,1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少? 2、如何正确使用尿激酶? 3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面?,.,52,谢谢,