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山东大学齐鲁医院信息公开申请表申请人（个人）姓名证件名称申请人（法人或者其他组织）名称联系方式证件号码法定代表人姓名通信地址：邮政编码：联系电话：联系人：电子邮箱：提出申请的方式当面邮寄电子邮件传真受理机关名称名称：文号：或者其他特征描述：所需的医院信息获取医院信息的方式（单选）医院信息的载体形式（单选）所需医院信息的用途当面领取 邮寄 电子邮件 传真纸质文本 光盘磁盘具体用途类型： 生产 生活 科研 查验自身相关信息 其他农村五保供养对象 城乡居民最低生活保障对象费用免除理由领取国家抚恤补助的优抚对象有其他经济困难的申请人签名（盖章）申请时间年月日经办人回执编号使用指南：本文本适用于公民、法人或者其他组织依据中华人民共和国政府信息公开条例第十三条、 第二十条、 第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。“经办人”和“回执编号”项由行政机关工作人员填写。1 / 2
