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1、科室医疗质量与安全小组活动记录 一月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 1 月 5 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：院感管理 活动内容及结果： 1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况； 2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。 存在问题及原因分析： 1、手卫生不到位； 2、执行无菌操作不力； 3、自身防护不认真。 改进措施： 1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查 下一个病人前严格手消毒； 2、 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩 帽； 3、和病人接触时防止被其各种体液污染和
2、锐器伤，一旦发生及 时上报处理； 4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次； 5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒 灭菌合格率的统计工作。 二月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 2 月 10 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：核心制度交接班制度的落实 活动内容及结果： 1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时； 2、检查交接班记录是否及时书写； 3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况； 4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作； 5、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班制度的掌握 情况。 存在问题
3、及原因分析： 1、接班人员未能提前到班 2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。 改进措施： 1、 再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗， 迟到罚款 100 元/次 ； 2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的 重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班； 3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点； 4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。 三月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 3 月 12 日 地 点：区示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：知情谈话制度的落实 活动内容
4、及结果： 抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况； 组织学习本科室特殊检查、特殊治疗等知情谈话制度； 实际考察医生如何进行知情谈话； 征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。 存在问题及原因分析： 1、对知情谈话的重要性认识不足； 2、知情谈话不到位，不能抓住重点； 3、谈话的技巧性不够。 改进措施： 1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重 要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上 并营造良好的氛围； 2、谈话前要有提纲，突出重点； 3、年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总 结，每天都要有记录。 四月份质量与安全小组活动记录 时 间：2
5、017 年 4 月 20 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：抗菌药物的合理使用 活动内容及结果： 核查疑似感染病人标本送检率； 核查感染病人使用抗生素时间情况； 核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度； 现场考核， 抽取 1-2 名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的 掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、抗菌素使用率较高； 2、各种标本送检率不达标； 3、部分感染病人使用时间过长现象。 改进措施： 1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使 用抗生素的需经科主任同意审批后使用； 2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及
6、时送 检； 3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的 需经讨论后决定。 五月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 5 月 13 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：核心制度三级查房制度的落实 活动内容及结果： 1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况； 2、抽查每个医生 20 份既往住院病历； 3、现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对三级查房制度的掌 握情况。存在问题及原因分析： 1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能 及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣； 2、主任主治查房不及时，分析问
7、题不详细重点不突出，记录不 完整； 3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。 改进措施： 1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师 每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱 必须无折扣及时执行； 2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细 归纳总结，及时讲解专科进展； 3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。 六月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 6 月 23 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：病历书写与管理 活动内容及结果： 随机抽取病历进行检查评分。 查询
8、病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。 查询病例中三级医师查房制度执行情况。 检查传染病和感染病例报告制度。 存在问题及原因分析： 1、病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位； 2、上级医师查房记录内涵不够； 3 、病历归档不及时； 改进措施： 1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师 每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱 必须无折扣及时执行； 2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细 归纳总结，及时讲解专科进展； 3、主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名。 七月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 7 月
9、 13 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：危急值报告制度 活动内容及结果： 1、抽查危急值登记本登记情况； 2、抽查危急值病程记录情况； 3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对危急值报告流程的 掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、部分危急值病程记录不及时、未记录； 2、对危急值报告流程不熟悉。 改进措施： 1、组织科室人员学习危急值报告制度及流程； 2、完善“危急值”登记制度。 八月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 8 月 15 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：安全用药 活
10、动内容及结果： 1、抽查每个医生 10 份住院病历用药情况； 2、抽查 2 名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用 规范了解情况； 3、检查药物不良反应上报情况。 存在问题及原因分析： 1、部分用药存在超剂量、超范围使用情况； 2、未及时上报 1 份药物不良反应。 改进措施： 1、按药品说明书用药，对于不熟悉的药品应查阅药品说明书； 2、督促及时上报药物不良反应，与绩效奖惩挂钩。 九月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 9 月 15 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：传染病报告制度完成情况 活动内容及结果： 1、抽查每个医生
11、5 份传染病报告； 2、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对传染病报告流程的 掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、部分病人的传染病报告单存在迟报、漏报，部分病人报告单 存在项目缺失，联系地址及电话号码不清楚； 2、部分医生对各类传染病的分类及上报时限不熟悉。 改进措施： 1、组织科室医师学习传染病报告制度； 2、熟练掌握各类传染病的分类及上报时限，及时上报传染病。 十月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 10 月 15 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：输血制度 活动内容及结果： 1、抽查每个医生 5 份输血病历； 2、现场抽
12、查输血查对流程； 3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对输血制度的掌握情 况。 存在问题及原因分析： 1、未对输血后疗效进行评价； 2、输血同意书中输血前检查结果回报后未补填； 3、未记录输血适应症； 4、对输血查对制度掌握不熟练； 5、输血病程记录不及时或漏记。 改进措施： 1、学习输血相关知识，人人掌握输血查对制定； 2、督促及时记录输血病程，并要求对输血病程的完整性； 2、输血同意书中输血前检查结果回报后应及时补填。 十一月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 11 月 12 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：消防安全 活
13、动内容及结果： 1、检查科室的消毒设施、灭火器材； 2、检查科室的用电安全； 3、现场考核，抽取 1-2 名医务人员了解其对灭火器使用的掌握 情况。 存在问题及原因分析： 1、部分医护人员使用违规电器； 2、对灭火器的使用不熟悉。 改进措施： 1、组织科室学习消防安全知识，不断提高理论、业务水平； 2、 掌握 “三懂”（物品的危害性、 预防措施、 补救方法） ，“四会”（报 警、使用灭火器、扑救初起火灾、会组织人员疏散） ， “一报警” （火 警电话：119） ； 3、杜绝使用违规电器。 十二月份质量与安全小组活动记录 时 间：2017 年 12 月 22 日 地 点：示教室 主 持 人： 参加人员：全体医护人员 记 录 人： 活动主题：临床路径完成情况 活动内容及结果： 统计科室今年的路径完成率。 存在问题及原因分析： 1、临床路径完成率未达标； 2、入径积极性差； 3、路径维护工作不到位；。 改进措施： 1、加大临床路径的培训，增加入径人数，提升入径率； 2、定期对路径进行维护。
