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1、腘静脉置管溶栓在治疗下肢DVT中的临床应用,技术原理,1. 下腔静脉滤器植入置入。 2. 下腔静脉滤器后B超引导下腘静脉穿刺、置管造影 病人取俯卧位, 在超声引导下穿刺患肢腘静脉。在X线透视下, 经鞘置入5F多功能导管, 在导丝引导下分段行髂股静脉造影,了解血栓形成的具体部位、管腔阻塞程度及侧支循环建立的情况 。,3、经腘静脉置管溶栓 经鞘管置入长100cm的多侧孔溶栓导管, 溶栓导管置入髂股静脉管腔内,导管近端在血栓的近心端，分别经溶栓导管和鞘管泵入尿激酶及肝素，术后经导管造影了解血栓溶解情况。,腘静脉置管溶栓的原理,局部置管溶栓纤溶酶原激活物经导管注入血栓内可以更有效激活与纤维蛋白相结合的
2、纤溶酶，发挥溶解血栓的作用，血栓内置管溶栓可以保护尿激酶免受循环血液中的纤溶酶原激活物抑制剂的中和，同时可以避免激活的纤溶酶被血液中的抗纤溶酶中和。近心端血栓、发病时间短的病人局部置管溶栓成功率高。,腘静脉置管溶栓的优点,1. 早期中央型下肢 DVT 患者通过在IVCF保护下, 患肢置入溶栓导管于血栓中直接溶栓实现了血栓静脉的早期再通, 减少了尿激酶的用量, 降低了早期溶栓出血风险及后期 PTS的发生。,2. 静脉位置表浅, 管径适中, 在B 超引导下定位准确, 操作简便, 穿刺成功率高, 并发症少。置管顺血流方向, 可防止瓣膜对导管的阻隔, 插管更为容易, 减少对瓣膜的损伤。,3. 置管同时
3、进行靶静脉DSA 造影, 可使导管行进路线明确, 避免进入侧支, 减少无效灌注的发生, 还能精确测量靶静脉内血栓长度,选择相应灌注长度的导管插入血栓中, 使靶静脉内的血栓均能得到溶栓药物灌注, 提高溶栓效率;,4. 治疗期间患肢适当活动不受限制, 提高治疗期间患者的生活质量。溶栓后拔除溶栓导管及血管鞘时容易压迫止血。,腘静脉置管溶栓存在的风险,近年来I VCF 的放置技术的发展，使 PE的发生率明显下降， 有效的避免了致死性 PE的发生，增加了相应手术的安全性。但也存在滤器移位, 血栓形成等相关并发症。,下肢深静脉血栓形成 （deep vein thrombosis,DVT ） 的规范治疗，目
4、前国际上主要依据美国胸科医师学会 （ACCP） 于2008年在 Chest 上发表的其最新 （第8版） 血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南 （简称为ACCP-8）。,根据ACCP-8，急性期（一般为发病14d以内）的近端DVT病人（如髂股DVT），如果无出血等禁忌，可以考虑导管溶栓 （catheter directed thrombolysis, CDT ）。,根据ACCP-8的一些随机对照试验显示早期溶栓在去除血栓方面优于单纯抗凝。对于髂股静脉血栓形成， CDT 治疗的患者的生活质量要好于单纯抗凝治疗1,2。,根据ACCP-8对CDT的推荐级别，对于出血风险低的某些广泛急性近心端 DVT 患者 （如
5、髂股静脉血栓， 症状时间小于 14 天， 良好的功能状态， 预期寿命大于 1 年 ） ， 如果有较好的技术和资料结果， 建议可用 CDT 减轻急性症状和 PTS 的发生率（Grade2B ），急性 DVT 的患者成功实施 CDT 后， 建议采用支架和球囊扩张处理潜在的静脉病变（Grade 2C ）,Baldw in等综合1992-2001年文献报道的590例静脉置管溶栓患者，其中血栓完全溶解者478例(81%),部分消融者78例(13%),未溶解者34例(6%)。,外科学分会血管外科学组在参考国外指南和对国内几十年来大量发表的文献和研究结果的循证医学研究基础上，经过专家共识会议，在2010年制
6、定了我国的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南。 目前国内也有一些随机对照试验显示了 CDT 静脉通畅度和临床症状改善优于全身静脉溶栓。,总结,置入溶栓导管于血栓中直接溶栓实现了血栓静脉的早期再通, 减少了尿激酶的用量, 降低了早期溶栓出血风险及后期 PTS的发生, 较为安全, 有较好的临床应用价值。,参考文献,1 Sillesen H, Just S, Jorgensen M, et al. Catheter- directed hrombolysis for treatment of ilio-femoral deep venous hrombosis is durable, preserves
7、 venous valve function and may prevent chronic venous insufficiencyJ. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005,30:556- 562. 2 Jackson LS, Wang XJ, Dudrick SJ, et al. Catheter- directed throm-bolysis and/or thrombectomy with selective endovascular stenting as alternatives to systemic anticoagulation for treatment of acute deep vein thrombosisJ. AmJ Surg, 2005, 190:864- 868. 3 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease (8thedition)J. Chest, 2008,133:454S- 545S. 4外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南J.中华普通外科杂志, 2010，23：235-238.,
