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1、股骨头缺血坏死,的影像学诊断 -赵培荣,股骨头,1、呈球形,表面光滑,覆盖有软骨, 2、中心有一浅凹,即股骨头凹。 3、股骨头骨小梁的排列有一定方向。,髋臼,1、髂骨:位于上2/5,构成髋臼顶。 2、坐骨:位于下2/5,构成髋臼后侧壁。 3、耻骨:位于下1/5,构成髋臼前内侧壁。 4、半球形深窝,占球面的170o175o,直径约3.5cm。,股骨头血供,由旋股内、外侧动脉所发出的支持带动脉,占股骨头血供的70%。 闭孔动脉或旋股内侧动脉所发出的股骨头韧带动脉,占股骨头血供的5%。 股深动脉所发出的股骨滋养动脉,占股骨头血供的25%。,股骨头的血供特点,支持带动脉 股骨头韧带动脉 股骨滋养动脉,
2、支持带动脉,又称关节囊动脉或颈升动脉。 由旋股外侧动脉(股骨颈前面)和旋股内侧动脉(股骨颈后面)的分支,在股骨颈基底部形成股骨颈基底动脉环,又叫囊外动脉环。 有股骨颈基地动脉环发出上(后上、外侧)、下(后下、内侧)、前、后四组支持带动脉。,上支持带动脉,27支(平均3.7支),绝大部分为旋股内侧动脉的末支。 向上发出外骺动脉,向前下发出上干骺部动脉。 C、成年后外骺动脉分布于股骨头上、内、中央和外侧区。当股骨颈骨折时,外骺动脉在股内收时易遭撕裂,致股骨头缺血坏死。 D、上干骺部动脉分布于股骨颈外2/3,与股骨滋养动脉上升的末支吻合。,下支持带动脉,12支,较其它支持带动脉粗,分为干骺端支和骺支
3、。 骺支与外骺动脉吻合,分布于股骨头下后区。 小儿14岁时股骨头主要有下支持带动脉供血,除严重外伤外,股骨头缺血坏死很少发生。 49岁时,股骨头主要有外骺动脉供血,反而易受关节内压的影响,好发Legg-Perthes病。 当股骨头出现多骨化中心时,其供应动脉分离,在幼年可产生股骨头部分缺血坏死。,前支持带动脉,发自旋股外侧动脉,平均1.3支,管径较细。 发出骺支分布股骨头前区。 发出短的干骺动脉,分布于股骨颈前面。,后支持带动脉,发自旋股内侧动脉,平均2.3支,管径较细。 发出骺支分布股骨头后区。 发出短的干骺动脉,分布于股骨颈后面。,股骨头韧带动脉,又称内骺动脉。 发出浅支供应股骨头凹周围。
4、 深支与来自股骨颈部的外骺动脉吻合,形成内、外骺动脉弓。 来自闭孔动脉的占54.5%。 来自旋股内侧动脉的占14.9%。 来自两条动脉吻合支的占29.6%。,股骨头韧带动脉,在骺软骨消失前,它是股骨头血供的主要来源,在成人不占主要地位。 是分布于股骨头诸多动脉中唯一不经过股骨颈者,股骨颈骨折时,该动脉可保持完整,可部分代偿外骺动脉血供,但股骨头多发生缺血坏死。 髋关节脱位时该动脉可撕裂,但很少发生股骨头缺血坏死。,股骨滋养动脉,来自股深动脉的穿动脉。 滋养骨骺及髓腔骨内膜。,股骨头缺血坏死的病因,外伤性股骨头缺血坏死 成人股骨头缺血坏死的高危因素 股骨头骨骺炎 先天性髋关节脱位,外伤性股骨头缺
5、血坏死,股骨颈骨折 髋关节脱位,股骨颈骨折,股骨颈囊内骨折有移位时,支持带血管均有不同程度的撕裂。 骨折无移位时,支持带血管虽保持连续性,可因关节囊内出血,囊内压增高,使支持带血管受压而影响股骨头血供。,髋关节脱位,导致圆韧带动脉撕裂,关节囊均有不同程度撕裂。 组成股骨颈基底部血管环的旋股内、外血管可发生扭曲、牵拉、受压,甚至断裂。 如不及时复位,上述血管可继发血栓,影响股骨头血供,成人股骨头缺血坏死的高危因素,医源性类固醇激素:系统性红斑狼疮、牛皮癣、重型支气管哮喘、肾移植患者,长期、大剂量使用激素,约50%患者为双侧性,预后最差。 酗酒:长期酗酒者,AVN的发生率在10%20%之间。 减压
6、病(潜水病)。 高歇病 镰形细胞病。 放射治疗。,股骨头骨骺炎,好发于48岁儿童。 与过度活动、外伤、体重过重及髋臼发育不良有关。,先天性髋关节脱位,关节囊牵拉、嵌顿、挤压,导致关节囊动脉损伤、受压,影响股骨头血供。 髋臼发育不良,使股骨头前上部局部受力过大,导致股骨头皮质下血管损伤 患者手法复位蛙式石膏固定,股内旋血管可能被挤压于粗隆间与髋臼之间,或腰大肌与耻骨臼缘之间,影响血运。,股骨头缺血坏死的病理演变 期,骨缺血后6小时,髓腔造血细胞开始坏死。 约在血流中断后612h,造血细胞最先死亡。 1248h后,为骨细胞和骨母细胞死亡。 15天后脂肪细胞死亡。,股骨头缺血坏死的病理演变 期,坏死
7、组织分解,周围出现组织修复。 镜下可见各种坏死组织,与周围活骨交界处发生炎性发应,存在反应性充血,局部骨质吸收。 早期的修复反应包括少量毛细血管、胶原纤维增生,以及新骨对死骨的“爬行性替代”。,股骨头缺血坏死的病理演变 期(修复期),大量新生血管和增生的结缔组织、成纤维细胞、巨噬细胞向坏死区生长。 大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面,死骨被清除。 关节软骨受其修复组织的影响,表面不光滑,而后出现皱折。,股骨头缺血坏死的病理演变 期,股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。 修复组织相对较脆弱,无法承受人体的重量而发生塌陷,软骨下骨折更加重了塌陷的程度。 坏死组织自软骨撕裂处溢出,产生骨关节炎表现,股骨
8、头缺血坏死的影像学诊断比较,X线诊断 CT诊断 核医学诊断 DSA诊断 MRI诊断,X线诊断 X线摄影技术,X线光平片常规采用前后位像,双侧髋关节应照于一张片上,以便于比较。 髋关节侧位片及局部放大摄影,有利于早、中期股骨头缺血坏死的显示; 同时,髋关节侧位片亦利于评估股骨头病变范围。,X线诊断X光表现早期,股骨头表面光整,无变形,髋关节间隙不狭窄,股骨头骨质无改变。 仅见股骨头弥漫性骨质稀疏,小梁模糊。 局限性骨密度增高、硬化,在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区。 股骨头关节面皮质下出现星月形透亮区。病变常见于股骨头外上部负重区,病变范围多小于股骨头关节面1/2。,X线诊断X光表现中期,
9、髋关节间隙不狭窄,股骨头轻度变形,出现轻度台阶征,股骨头尚未明显塌陷、碎裂。 股骨头密度不均匀,出现囊样或扇形骨质破坏区,周围可有高密度新骨增生。 病变常位于股骨头上部,累及范围多小于股骨头关节面2/3。,X线诊断X光表现晚期,股骨头明显变形、压缩、塌陷、骨密度不均匀。 病灶可累及整个股骨头,最终出现股头分节、碎裂。 并导致髋关节间隙狭窄和退行性骨关节炎。,CT诊断 CT扫描技术,常规采用仰卧位,横断面扫描。 扫描视野包括双侧髋关节,扫描范围自髋臼顶部上方至股骨粗隆,层厚3-5mm,层距5mm。 采用骨窗扫描,以利于观察股骨头骨质、皮质、小梁等细微变化。,CT诊断 期,股骨头形态光整、无变形。
10、 股骨头内放射状排列的骨小梁毛糙、增粗、变形。 从股骨头中央到表面有点状致密硬化影。 有时软骨下可见部分孤立的小囊样改变区。,CT诊断 期,放射状排列的骨小梁变形较前明显增粗。 孤立的小囊样病灶融合成为大的囊样病灶,多见于股骨头前上部软骨下负重区。 股骨头骨皮质厚薄不均匀,或有中断现象。,CT诊断期,股骨头内骨小梁变形或消失,内见大小不等的囊样骨破坏区,周围有骨硬化环,部分区域增生、硬化。 股骨头软骨下皮质骨折,继而股骨头变形、塌陷。 股骨颈边缘可见骨增生、硬化,髋关节间隙无狭窄。,CT诊断 期,股骨头增大变形、碎裂。 股骨头内骨质密度不均匀,累及整个股骨头,可见股骨头骨折。 关节间隙狭窄。
11、髋臼关节面受累,广泛增生、硬化、囊变,髋臼增宽变形。 盂唇骨化,出现退行骨关节炎。,核医学诊断,早期:坏死股骨头表现为局限性放射性缺损而无周围浓聚反应。 中期:坏死股骨头表现为放射性缺损区周围有浓聚反应,形成所谓炸面圈征。 晚期:整个股骨头呈球形或类球形明显浓聚,有时可为不规则浓聚。,DSA诊断,早期:选择性旋股内侧动脉造影,可见上、下关节囊动脉迂曲、变细、阻塞或不充盈,静脉淤滞。 中、晚期:股骨头出现囊变或变形时,上关节囊动脉阻塞或再通,动脉变细,骨坏死周围出现血管增多区。,MRI诊断正常成人股骨头的MRI表现,正常成人股骨头骨髓内富含脂肪,在T1及T2加权图像上成圆形的高信号。 股骨头及股
12、骨颈表面骨皮质均为低信号。 在冠状面上,股骨头中央的承重骨小梁,表现为自外下缘到内上缘的稍低信号带。 闭合的骨骺线为横行低信号线,两端与致密骨相连。,MRI诊断 MRI与CT比较,其优点是,无X线辐射损伤。 微小的水分差和脂肪成分差就足以产生信号对比度。 可获得各种方向的断面图像,有助于对股骨头及髋关节立体解剖结构的分析。 无骨和空气产生的伪影,对病变分辨率高,MRI诊断 MRI扫描技术,患者取仰卧位,扫描范围自髋臼上3cm至股骨粗隆下。 层厚5mm,间隔1mm连续扫描。 选择自旋回波SE序列T1WI、T2WI及STIR冠状面扫描,横轴位T1W扫描。,MRI诊断 0期,患者无自觉症状,X线、C
13、T、核素扫描及MRI等检查均为阴性。 但骨缺血坏死改变已存在,已有髓腔压力增高,骨髓活检可证实骨缺血坏死存在。 此期被称为股骨头缺血坏死临床前期,也称安静髋。,MRI诊断 期,髋关节间隙正常,股骨头光整、不变形。 典型的MRI表现为股骨头前上部负重区在T1W上显示线样低信号区,T2W上显示为局限性信号升高或“双线征”。 在MRI上出现“双线征”,这是股骨头缺血坏死的特异性MRI表现之一。,MRI诊断 期,髋关节间隙正常,股骨头光整、不变形。 在T1W上,股骨头前上部负重区,有硬化缘围绕较低、不均匀信号的新月形坏死区。 在T2W上,病灶为星月形高信号区。 在X线平片上,股骨头负重区内可见高密度的
14、硬化区,内可伴有小囊样改变。,MRI诊断 期,髋关节间隙正常,无狭窄。 股骨头表面毛糙、开始变形。 软骨下皮质出现骨折,进一步发展出现轻微塌陷、阶梯状改变。 新月体形成:新月体代表无法修复的坏死骨发生引力性骨折,在T1W上为带状低信号区,T2W上,由于细胞内液渗出或关节液充填骨折线而呈高信号 股骨头表面软骨的完整性受到一定影响。,MRI诊断 期,关节软骨彻底破坏,髋关节间隙狭窄,合并关节退行性改变。 髋臼面软骨下骨质可出现囊性变,髋臼缘骨赘增生。 股骨头因骨坏死、囊变、骨折而显著塌陷、变形,受累范围可局限于股骨头上部或累及整个股骨头。 股骨头出现分节碎裂、骨折移位。,股骨头缺血坏死的MRI分期
15、 0期,无临床症状 。 X光及MRI均为阴性,股骨头缺血坏死的MRI分期 期,无症状或有轻微不适。 X线为 阴性或仅有骨质疏松。 MRI出现出现“双线征”。,股骨头缺血坏死的MRI分期 期,髋关节酸痛、僵硬。 X线出现骨质疏松、硬化、囊变。 出现新月形坏死区,可伴有股骨上段髓腔水肿。,股骨头缺血坏死的MRI分期 期,髋关节僵硬,疼痛放射至膝关节。 新月体形成,股骨头变形、皮质塌陷 。 新月形坏死区有死骨形成,股骨头塌陷,可伴有髓腔水肿和关节积液。,股骨头缺血坏死的MRI分期 期,髋关节疼痛、跛行。 期表现加上关节间隙变窄。 期表现加上关节间隙变窄。,股骨头缺血坏死的鉴别诊断扁平髋,幼年时曾患Legg-calve-perthes病,成年后可遗留股骨头变形,并继发退变。 但骨小梁清楚,密度均匀,股骨头塌陷、分节碎裂不明显。,股骨头缺血坏死的鉴别诊断退行性骨关节炎,先出现关节软骨变薄、中断,关节间隙狭窄。 股骨头关节面下囊变、股骨头变形、股骨头毁损。 髋臼关节面骨质增生、囊变。,