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1、骨 科 抗 生 素 应 用,山西华晋骨科医院 何斌,我国抗生素使用现状,据20062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%25%。 中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。 另据19952007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。,2011年4月7日世界卫生日主题： “抵御耐药性：今天不采取行动，
2、明天就无药可用”。,2015年11月 “超级细菌”基因MCR-1被发现 意味“最后一道防线”有被攻破可能！,2011年4月卫生部发布了以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，后又发布了抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿。,抗菌药物使用要求：,1医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。 2医院抗菌药物应用率力争控制50%以下。 3应有专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 4检验科和药剂科须分别定期公布该院主要致病菌及药敏试验结果，定期向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用提供依据。,5临床医师应提高用药前相关标本、送检率，根据
3、细菌培养和药敏试验结果合选用。护士应根据抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。 6有条件医院应开展抗感染药物临床应用监测，包括血药浓度监测和耐药菌（MRSA VRSA VRE）的监测，防止不合理使用导致耐药菌产生。,抗菌药物预防用药指征与用药方案,（一）抗菌药物预防应用的原则 1已明确为病毒感染并除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。 2只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。,3抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放
4、松外科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗时等。,（二）围手术期预防应用 原则： 1用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一 剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时。 2应用时间要短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。 3不能替代仔细手术操作。 4选择合适抗菌药物：a较强杀菌效果 b广谱抗菌作用 c较高组织渗透能力 d较好的价格与效益比 e 副作用小,合理应用判断标准,（三）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑： 1. 药物的有效性： 2药物的毒副反应。 3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳定、诱酶能力小的药物。 4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物
5、优先。 5其它：病情严重程度、感染发展规律及其与 基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态， 抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。,(六）药物更替一般观察72小时，重症一般观察48小时。 (七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消失后34天，特殊感染的特定疗程除 (八）避免不合理的预防用药和多联用药。 (九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用量，最多不超过七日（抗结核药物除外）。,（十）医院应建立抗菌药物合理应用管理办法，实行抗菌药物分线使用，根据各级各类具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用定期进行临床查证纳入医院质量管理。 （十一）药敏试验按卫生部
6、要求进行质量控制。,抗菌药物分线使用,（一）抗菌药物分线管理原则 1将疗效好、副作用小、价格低廉的抗菌药物开放给各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。 2疗效好、毒、副反应大，价格昂贵的药物应控制使用，为二线药物。 3疗效好、价格昂贵，近期研制和需保留的抗菌药物为三线药物。 4按临床治疗用药方案需要二线以上药物，应由主治或主治以上医师签字。,5下列情况可直接用二线以上药物，但若培养及药敏证实第一线药物有效时仍应改为第一线药物。 （1）感染病情严重者： （2）免疫状态不良病人发生感染时：,一线用药 (一)抗生素类 1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉 素、苯唑青
7、霉素、氯唑西林、美洛西林。 2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。 3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。 4氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。 5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。 6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。,(二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。 (三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。 (四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿
8、糖腺苷、酞丁安。 (五)所有抗寄生虫药均为一线用药,二线用药 1青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。 2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。 3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。 4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。,三线用药 头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。 *限三级
9、医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用,应用范围： 1清洁手术（一类切口）： 外科切口感染率为2%，如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用。,2清洁污染手术（二类切口） 以下二种情况应用抗生素： a.属清洁手术需用抗生素范围 b.胃肠手术 3污染手术（三、四类切口） 应全部应用抗生素预防：,给药时间： 应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。 要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。,术前用药时间以术前0.52小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治
10、疗已存在感染，也无必要提前23日应用。 如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。 一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。,骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。,用药时间,术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过48小时。 若有人工植入物手术（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞
11、明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。,1无内植物的手术预防用药,无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。,2有内植物的手术预防用药,需切开复位植入内植物的骨科手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于72小时，可根
12、据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。,3关节置换手术预防用药,.关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高。手术时间大于3个小时，术中再追加一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗57天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。,4开放性损伤预防用药,开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广
13、谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗37天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗57天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴，12小时一次或8小时一次治疗。,感染性疾病的用药,应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合
14、用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,1骨、关节感染,包括骨髓
15、炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。,治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作
16、局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。,骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,2骨与关节结核,骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节
