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1、临床药物治疗学 总结归纳第一节 药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则：有效性、安全性、经济性、规范性。第二节 药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则1.安全性：用药安全是药物治疗的前提。2.有效性：是选择药物的首要标准。3.经济性：治疗总成本，而不是单一的药费。4.方便性：可能影响患者对治疗的依从性。 二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗。需考虑以下方面：1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择合适药物3.选择合适的用药时机，强调早治疗。4.选择合适的剂型和给药方案。5.选择合理配伍用药
2、。6.确定合适的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。 （二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。2.根据半衰期制定给药方案（1）半衰期小于30分钟：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。（2）半衰期在30分钟8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注
3、给药；治疗指数高的药物可每13个半衰期给药1次。（3）半衰期在824小时：每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。（4）半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。（K消除速率常数，Vd表观分布容积，Cl清除率，F生物利用度，D给药剂量，给药间隔时间）记住一句话：给药次数越频繁，血药浓度波动越小；给药间隔越大，药物的波动越大。（三）调整给药方案的方法：改变每日剂量、改变给药次数，或两者同时改变。1.每日剂量决定药时曲线水平位置
4、的高低2.给药次数影响药时曲线上下波动的程度第三节 药物不良反应一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。2.不良反应的分类：（病因学 ）（1）A型（量变性异常）：由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A型不良反应特点：与药物的常规药理作用密切相关；剂量相关；具有可预见性；发生率高，死亡率低；时间关系较明确，可重复。A类不良反应分类：（需要记住）副作用毒性反应后遗效应首剂效应继发反应停药综合征（2）B类（质变型异常）：与用药者体质相关，B型不良反应特点： 常规的药理作用无关，用常规毒理
5、学方法不能发现，难以预测；与剂量无关；发生率低，死亡率高；非预期；时间关系明确。B类不良反应包括：（需要记住）变态反应特异质反应（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。C型不良反应特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。（二）不良反应的原因及临床特征：副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。 毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。急性毒性：用药后立即出现
6、。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉”。变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：1.过敏体质容易发生；2.首次用药很少发生；3.过敏性终生不退；4.结构相似药物有交叉过敏。 特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应。例：蚕豆病。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病
7、重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。 首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。可致停药反应的药物：（扩展内容）镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）；（三）不良反应的诱发因素1.药物因素（1）药物本身的药理作用引起不良反应以治疗作用为基础，药物本身药理作用引起的不良反应
8、：如：抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织。由于治疗目的不同而引起的不良反应：如：阿托品药物本身独有的不良反应：如：氨基糖苷类的耳、肾毒性，磺胺药的胃肠道刺激作用等。（2）药物相互作用：联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生。如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症。（3）与制剂相关的不良反应1）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过敏。2）药物赋形
9、剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。3）药物杂质的影响：如胶囊染料会引起固定性药物疹。（4）给药方法的影响1）给药途径的影响：“能口服不肌注，能肌注不输液”。2）给药间隔和时辰的影响：给药间隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日多次给药。3）给药剂量和持续时间的影响：给药剂量过大或过小。4）药物配伍不当或给药速度不正确。5）减药或停药的影响：激素、降压药突然停药发生的反跳现象。 2.机体因素1）年龄2）性别3）遗传和种族4）生理状态：孕妇用药、哺乳期妇女用药5）病理状态 3.外在因素1）环境2）生活、饮食习惯：高脂饮食饮酒饮茶吸烟3）食物、营养状态 （四）预防1.A类不良反
10、应的预防（1）药物选择：选择合适的药物，注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、注意事项。询问药品不良反应史。（2）用法用量：降低剂量可避免或减轻ADR，正确选择给药途径。（3）药物相互作用：避免不合理联合用药。2.B类变态反应的预防过敏反应)（1）一般不能用降低剂量防止过敏反应的发生；（2）询问药物过敏史；（3）注意交叉过敏；（4）皮试。二、监测:指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（一）监测的目的和意义（二）监测的方法:目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等1.自愿呈报系统(又称黄卡制度)2.集中监测系统3.记录联结系统 （三）程度分级标准轻度：指轻
11、微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤导致住院或者住院时间延长导致其他重要医学事件 （四）因果关系评价原则（了解）1.根据Kareh Lasagna评定方法:我国评价等级分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价六个等级。 2.计分推算法评定因果关系（五）报告范围新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的
12、不良反应。（六）不良反应的通报和药物警戒信号（略）三、信息1.来源2.种类四、药源性疾病（一）药源性疾病的概念：指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。（二）常见药源性疾病发生原因1.患者的因素：年龄因素、性别因素、遗传因素、基础疾病因素、过敏反应、不良生活方式。 2.药物因素（1）与药理作用有关的因素：其中包括药品的副作用；药物本身的作用；药品的毒性反应；药品的继发反应；药品的后遗效应；药品的致癌作用；药品的致畸作用及药品的致突变作用等，都可引起药源性疾病。（2）药物相互作用因素：包括药物配伍变化；药动学的相互作用及药效学的相互作用，其中药动学的相互作用又从影响药物吸收，影响
13、药物分布；影响药物的代谢及影响药物的排泄四个方面，都可引起药源性的疾病。（3）药物制剂因素：包括药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素导致的药源性疾病；药物分解产物所致的药源性疾病及污染物、异物所致的药源性疾病。（4）药物使用因素： （三）临床特点：与病理性疾病的临床表现基本一致，其中最多见的是过敏反应（四）防止药源性疾病的原则提高临床安全用药水平：（1）用药要有明确的指征，对症用药，切忌随便用药。（2）选用药物时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量。（3）用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良的相互作用。（4）了解患者的过敏史或药物
14、不良反应史，这对有过敏倾向和特异体质的患者十分重要。（5）老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反应，至于小儿，尤其是新生儿，对药物的反应不同于成人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应严密观察。（6）孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠初期的3个月内应尽量避免使用药物，若用药不当有可能使胎儿致畸形。（7）肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。（8）应用对器官功能有损害的药物时，须按规定进行相关器官的检查，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。（9）用药过程中，应注意观察药物不良反应的早期
15、症状或迟发反应，以便及时停药和处理。（10）加强临床药师对临床的药学服务，临床药师要深入临床工作，及时为临床医师、护理部门及患者提供正确的药学信息，协助制定合理的给药方案，实施全面的药学监护。 五、药物流行病学（一）基本概念运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。主要对药物上市后进行监测、对广大的用药人群进行研究。（二）研究方法1.描述性研究方法2.分析性研究方法（1）病例对照研究（2）前瞻性队列研究（3）实验性研究第四节 药物相互作用一、药物相互作用概述二、药动学方面的相互作用1.吸收过程的药物相互作用药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：（1）胃肠道pH的影响1）对药物溶解度的影响： 某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。若合用升高胃内pH的药物，如质子泵抑制剂、H2受体阻断剂和抗酸
