黄英姿-从重症泌尿系感染引发的思考

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1、从重症泌尿系念珠菌感染引发的思考黄英姿东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院患者72岁女性因“发热、腰部胀痛三天”入院，5月2日入院三天前出现发热，体温最高38.6，伴 双侧腰部胀痛，小便呈脓性，每日尿量约 1000ml，自服退热药、消炎药后无好转既往有尿路结石病史两年，反复尿路感染，多次住院及门诊抗感染治疗一月余前因左侧腰部疼痛，CT示右侧输尿管壁内段结石、左侧输尿管中上段 结石，伴双侧输尿管梗阻部位以上输尿管及双侧肾盂明显积水,肾实质变薄, 左 肾盂小结石。行“右输尿管激光碎石+双侧输尿管支架置入术”高血压病史10余年，控制尚可 4.10 CT PE：T 38.1，P96次/分

2、，R 18次/分，BP 112/68mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心律齐腹部平软，无明显压痛反跳痛，双肾区轻度叩痛 实验室检查血常规：WBC 11.22109/L, Hb 106g/L, N% 82.3%尿常规：潜血3+, 尿蛋白3+, RBC 230/HP, WBC 14041/HP血生化：BUN 12.9mmol/L, Cr 74umol/L,ALB 27g/LCASE - 影像学检查结果 初步诊断u 泌尿系感染u 双肾积水 左输尿管 肾盂结石 右输尿管碎石+双侧输尿 管支架植入术后u 高血压病2级（极高危） 处理u 导尿，膀胱冲洗，引流出大量脓尿u 头孢硫脒 2.0 ti

3、d 抗感染治疗原则是否正确？经验性抗感染治疗合理吗？u目标部位感染可能的病原菌？抗感染药物抗菌 谱能否覆盖？u局部能否达到合适的药物浓度？最常见的为G-菌（60-80%）u 大肠埃希菌u 变形杆菌u 产气杆菌u 克雷白肺炎杆菌u 铜绿假单胞菌其次为G+菌、真菌u 葡萄球菌u 肠球菌u 念珠菌 患者入院后反复有发热，体温波动在37.5-39 每日尿量1500-2000ml，脓性，沉渣多 入院第五天（5.6）患者出现体温增高至39，血压下降至90/65mmHg，心率约130次/分转入ICU入ICU时情况 T 39.2，P 125次/分，RR 25次/分，BP 88/52mmHg(多巴胺5ug/kg

4、.min)，SpO2 98% (鼻导管吸氧5L/min) 神志淡漠，嗜睡 皮肤湿冷 双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率125次/分，律齐，腹平软 病理征阴性 血常规: WBC 17.6109/L, N% 87.4% 尿常规：潜血3+, 尿蛋白2+, 白细胞 3+, RBC1398/HP, WBC 6395/HP 血气分析：pH 7.465, pCO2 29mmHg, pO2 136.2mmHg, PO2/FiO2469.7mmHg, Lac 3.2mmol/L PCT 30.1ng/mlCRP78mg/L泌尿系感染 感染性休克双肾积水 左输尿管、肾盂结石 右输尿管碎 石+双侧输尿管支架植入术

5、后高血压病2级（极高危）留取尿、血培养液体复苏升压药物抗感染对症支持处理Crit Care Med 2013; 41:580637Question 如何进行有效的抗感染治疗？感染源的控制u感染灶的有效引流u合适的抗感染药物泌尿系统的有效引流u泌尿外科p无外科手术指征u持续行膀胱冲洗入院后尿培养结果未回（入院后第3天留取）再次经验性治疗抗感染选择u病原菌u药物浓度 选择哌拉西林/他唑巴坦 4.5gq8h ivgttp 循环仍不稳定，需液体正平衡及血管活性药物维持（去 甲肾上腺素10-15ug/min）p 仍反复有发热，持续为脓尿，复查PCT 35ng/ml体温403939.239.139.238

6、.538371234 WBC20181614121017.616.516.815.21234病原学结果Question：铜绿是泌尿系感染的致病菌？病史临床症状、体征实验室及影像学检查结果菌落计数：20万cfu/ml(105cfu/ml)考虑铜绿假单胞菌是患者泌尿系感染的致病菌引流u反复与泌尿外科沟通，于5.9（入ICU第4天，入 院第8天）行“膀胱镜下双侧双J管置换术 ”p置换出原双J管内少量脓血性沉渣，管腔尚通畅p术后尿管初始引流出脓血性尿，约24h后转为淡脓性抗生素？Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416治疗调整调整抗生素u美罗培南 1

7、.0静滴 q8h(每次维持3小时)u丁胺卡那 0.4静推 qd(首剂0.8)继续冲洗引流加用抗炎、增强免疫药物营养及对症支持p5.10-5.12 体温逐渐下降p尿液逐渐转清，少量沉渣p5月12日尿常规WBC降至210/HP，真菌 62/HPp复查尿培养pWBC逐渐下降至10.8*109/L，PCT降至1.2ng/mlp循环逐渐易于维持（去甲肾上腺素由35ug/min降至6ug/min 治疗需要调整吗？ 尿常规真菌需要处理吗？清洁中段尿尽量取晨起第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因

8、为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液尿培养标本送检多次收集或24小时尿不能用作培养室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷 藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h最常见的为念珠菌，主要为白色念珠菌正常人群清洁尿样念珠菌分离率1%住院人群：5%， 教学医院：10%抗 更染 尿ICU中念珠菌尿最常见感 换尤其是在留置导尿管和SICU患者治 管 疗 22%ICU患者可以从尿液中分离到念珠菌不脓尿对诊断UTI有帮助调整留置导管时敏感性和特异性丧失脓尿时只检测到念珠菌对诊断有帮助既检测到念珠菌又检测

9、到细菌：不易鉴别诊断Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 2011 ; 52(Suppl 6):S4336 Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 2003;29:106910765月13日出现体温升高，至38.5度无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等RR 22次/分，SpO2 98% (鼻导管吸氧5L/min)循环无明显变化尿液稍浑浊，少量沉渣 复查血常规: WBC 13.6109/L, N% 83.2% PCT 1.1ng/mlCRP 59mg/L 感染？感染来源？ 泌尿系？ 肺部？ 导管感染？ 其他？ 少量白粘痰 氧合无变化 胸

10、片无明显改变基本排除肺部感染 留置导管8天 局部无红肿和渗出 留取导管血培养 更换导管 5月14日体温38.3度排除导管感染尿液稍浑浊，少量沉渣尿常规：潜血+，RBC156/HP, WBC 315/HP真菌 110/HP泌尿系感染Question 泌尿系感染至病情反复的原因？ 如何处理？铜绿治疗不彻底？并发或出现新的致病菌？泌尿系真菌感染？念珠菌定植或感染：重视基础疾病1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潜在基础疾病，白念珠菌是最常见的分离菌52.339.037.7神经源性膀胱12.2%前列腺病，结石或其它部位阻塞11.6%肾衰竭7.5%复发感染3.7%

11、内在的肾脏疾病2.7%22.217.010.96.94.33.560患者比例%40200 Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.Urinary tract infections and Candida albicans Cent通过念珠菌形态鉴别定植与感染：通过镜检观察有无菌丝判断感染或定植不足 光滑念珠菌不产生假菌丝 白念珠菌菌丝生长受pH值、营养因素等的影响念珠菌定植或感染：重视全身情况血培养出现念珠菌血症时80%的患者肾脏被感染常有念珠菌尿的表现 超声或CT用于鉴别肾盂肾炎或肾周脓肿查看有无眼底改变和皮肤特征性病

12、变患者处理 考虑为合并泌尿系念珠菌感染 留取尿常规、尿镜检、尿培养 血培养 抗生素？念珠菌尿路感染的病原菌分布不同地区分布不同白念近平滑热念 Urinary tract infections and Candida albicans Cent European J Urol. 2015; 68: 96-101尿路感染：念珠菌多数对氟康唑敏感Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 6174疾病一线治疗替代治疗念珠菌泌尿系统感染无症状念珠菌尿通常不予治疗，除非是高危 患者或者进行泌尿系统操作 患者(AIII)-有症状的膀胱炎氟康唑200 mg/d (3 mg/kg)，治疗2周 (A-III) AmB-d 0.30.6 mg/kg/d治疗17天(B-III) 氟胞嘧啶25 m