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1、静脉输液常见并发症的预防及处理,定义,静脉治疗：将各种药物（包括血制品）以及血液，通过静脉注入血液循坏的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。 常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、输液港以及输液附加装置等,静脉输液常见并发症,1、静脉炎 2、渗出和外渗 3、感染 4、空气栓塞 5、导管堵塞 6、导管断裂 7、导管移位 8、湿疹 9、拔管困难,静脉解剖,外膜 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供自身营养,外膜与IV相关的因素,穿透外膜时有突破感对静脉的损伤 脆性大，失去弹性（
2、老龄患者）的静脉会影响穿刺成功率 滴速不易过快 外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,中膜 静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分 致密的组织，弹性纤维， 平滑肌，神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张功能,中膜与IV相关的因素,穿刺时感觉疼痛 外界温度的变化、激动、物理刺激会导致痉挛。热敷可使静脉舒张，增加血流速度 止血带结扎过长，静脉过度膨胀，导致静脉挛缩。扎止血带时间应2分钟 穿过中膜就能看到回血,内膜静脉的最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面，允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用 在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 形成静脉瓣 内膜可随年龄的增加而变得
3、很脆 内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质 内皮细胞层损坏或异物侵入将使该层产生炎性反应 静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性,内膜与IV相关的因素,内膜损伤 血小板聚集 导致静脉炎/血栓性静脉炎 静脉瓣穿刺时应避开静脉瓣，否则会撕裂静脉瓣，形成血栓 内膜增厚及瘢痕会导致穿刺失败 内膜增厚使回流量不足，且输液速度减慢,一、静脉炎,静脉炎的危险因素 液体和药物 渗透压、PH值和种类，以及微粒 输液装置 导管的规格、长度和材料 穿刺部位、留置时间 病人状况 年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况 穿刺者的导管置入知识和技巧,静脉炎的分级（INS）,静脉炎的分类,1、按临床表现分：
4、 红肿型：沿静脉走形皮肤红肿、疼痛、触痛。 硬结型：沿静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬、触之有条索状感。 坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。 闭锁型：经脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状,静脉炎的分类,2、按性质分： 机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎,机械性静脉炎,原因：物理刺激所致 相关因素 导管留置状态：导管与穿刺点反复移动、置管技术不佳或不适当的置管位置 过大的导管型号，细小的静脉 导管固定不良，在更换敷料或延长管时引起导管移动 微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒,机械性静脉炎,预防 选择柔软材料
5、的留置导管 避开关节部位穿刺 稳定固定导管和输液管，减少移动 床边超声定位下置管 局部湿热敷 选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激，导致静脉硬化、渗漏和血栓形成 相关因素 PH值 渗透压 血液稀释不充分：与输液速度有关、小静脉粗导管 留置时间过长 消毒剂未干 刺激性药物输注后没有进行充分冲管,PH值,血液PH值为7.35-7.45 pH6.0-8.0：内膜刺激小 pH7.0为酸性，4.1为强酸性，无充分血流下可使静脉内膜组织发生明显改变 pH8.0为碱性：使内膜粗糙，血栓形成可能性增加 pH 9.0为强碱性 超过正常范围的药
6、物均会损伤静脉内膜,渗透压,渗透压：是引起静脉炎最相关的因素 渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险400mOsm/L 研究证明渗透压600mOsm/L 的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,常用药物的渗透压mosm/L,阿霉素 280 5-Fu 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526 当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内皮细胞脱水，进而局布血小板聚集，并释放前列腺素，静脉壁通透性增强，白细胞侵润，并产生炎症，同时释放组
7、织胺，使静脉收缩变硬,血液稀释不充分,不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉：95ml/分 肘部及上臂静脉：100-300ml/分 锁骨下静脉：1-1.5L/分 上腔静脉：2-2.5L/分,60滴/分 300ml/分 （5ml/分） 80滴/分 500ml/分 （8.3ml/分） 液流血流（如此时为较刺激性药物） 血液回流受阻 血管壁侧压上升 血液稀释药物的能力下降甚至为零 机械性静脉炎 渗出 化学性静脉炎,外周小静脉 （血流：1ml/分）,化学性静脉炎,预防 输注高渗溶液时 应选择最大的和最合适的静脉 首先考虑中心静脉 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激,化学性静
8、脉炎,预防 充分的血液稀释首选 合理酸碱溶液稀释 选择合理的输液工具 输液速度与静脉刺激有关，故应尽量减慢输液速度 输液时间延长，并发症的危险增加，故应尽可能缩短素输液时间,细菌性静脉炎,原因： 感染所致 相关因素 操作者洗手不彻底 无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒 敷料污染潮湿 穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺,细菌性静脉炎,预防 操作前后有效洗手 导管置入、维护及拔除时严格掌握无菌技术 外周短导管每72-96小时更换 定期观察穿刺点，如发现炎症表现，应立即更换 输入脂类或全营养液时，应使用带有直径为1.2微米孔隙的过滤器 如果置管时没有保证无菌操作（如导管是在紧急情况下置入的）
9、，则应尽快更换导管，最长不超过48h。,血栓性静脉炎,原因：静脉内形成血栓所致 相关因素 反复穿刺，损伤导管前端容易形成栓子 穿刺时操作不当损伤静脉内膜形成血栓 封管技术不当，导致栓子形成 预防 熟练操作技术，提高一次穿刺成功率 掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜 掌握正确的封管技术,二、渗出和外渗,定义 渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路 外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路 区别：外渗可引起局部组织坏死,渗出和外渗发生的原因,静脉针头部分或全部脱出血管 针头斜面穿透血管的后壁,局部静脉内压
10、增高 静脉痉挛 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化等；长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液，引起静脉炎或静脉血栓造成渗漏 输液速度过快,渗出和外渗的症状和体征,输液部位疼痛，为烧灼痛或刺痛，且逐渐加剧 沿着注射部位或针头周围出现肿胀，皮肤紧绷、发亮。 静脉推注是感觉有阻力或滴注过程中流速突然变慢，甚至自穿刺点渗液 无回血或浅粉色回血 浸润部位周围皮肤的皮温较低,外渗的严重并发症,发泡性药物外渗后，可出现疱疹及大水泡，随后出现溃疡，溃疡下方可见广泛组织坏死 神经损伤：如造成尺，饶、正中神经损伤 骨筋膜室综合征：如手部间隔综合症，前臂筋膜室综合症 晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连等,预防 正
11、确评估，选择合适的静脉输注途径 长期静脉给药，避免反复穿刺同一部位 选用材料柔软的留置导管 加强固定 正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺 提高穿刺技术 严密观察，及早判断,处理 立即停止输液 尽可能地回抽药液：减少在组织内的药液 拔管 局部湿敷：以减轻疼痛 进行环形封闭：生理盐水5ml+氟米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范围大于渗漏区域,使用拮抗剂 水泡的处理：1、多发性小水泡应保持水泡的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收； 2、对直径20cm，应在严格消毒后用5号细针头在水泡的边缘穿刺抽液使皮肤贴服，避免去表皮 坏死的处理：清创消毒，必要时请外科会
12、诊,渗出的分级,三、感染,定义 感染：发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有。导管感染包括：穿刺部位、隧道、输液港注射座与导管相关血流感染（CRBSI)。 穿刺部位感染：穿刺点处出现红、肿、硬、温度改变和渗出，范围在2cm以内 隧道感染：发生在隧道式导管出口位置或输液港开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm CRBSI的诊断标准是有全身感染症状，无其他明显感染源，患者外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原菌,感染的途径,医务人员的手卫生问题 穿刺点皮肤消毒不严 导管在穿刺前已被污染 药液被污染 连接处被污染,预防 严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则。
13、包括连接、给药、输液、冲管、更换辅料等操作时。 在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备 在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应进行充分皮肤消毒 穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期。根据各种留置导管和所有不同敷料的规定更换时间，定期更换敷料 每日检查评估静脉留置装置，尽早拔出导管。 避免微生物污染 加强观察，及早发现感染的征象,处理 观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度 如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染 一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管 如怀疑输注液体发生污染，遵医嘱送培养 遵医嘱给予局部药物外敷
14、、湿热敷或全身应用抗感染药物治疗,导管堵塞,定义 导管堵塞是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液的输注受阻或受限。最基本的2种类型是：血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞。 血栓性导管堵塞：导管内部或周围形成的血栓所致。 非血栓性导管堵塞：由机械性堵塞所致，如导管位置不当、导管移位、药物或矿物质沉淀、肠外营养的脂类聚集等。,症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血,预防 输注酸碱药物之间用生理盐水冲管 先输乳剂，后输非乳剂 输注刺激性药物、粘附性强的药物、血制品前后及从导管抽血后立即用生理盐水冲管 正确的冲管、封管 SASH步骤： 生理盐水药物生理盐水稀肝素,堵塞导管的再通
15、,堵管程度：不完全 表现输液速度减慢 处理1、及时用生理盐水脉冲方式冲管，脉冲冲管无法缓解 2、5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管 完全负压方式再通,负压方式使完全堵塞的导管再通,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的尿激酶溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂相通，回抽注射器活塞，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内负压会使尿激酶溶液进入导管内。,导管断裂,导管断裂分为体外断裂和体内断裂 导管断裂的原因 体外断裂与撤导丝时划伤导管、不正确的固定、换药不当、高压注射、锐器损伤导管有关 体内断管与送导管时镊子损伤导管、导丝划破导管,预防 禁止高压注射 使用10ml以上注射器 正确固定 避免使用利器,处理 体外断管 立即反折导管末端 修复导管 拔管 体内断管 加压固定导管 手指按压导管远端的血管/立即于上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置，取出导管,导管移位,定义 导管移位指导管尖端位于最佳位置，但留置一段时间后尖端离开原有的位置，包括导管滑出或滑入。,症状与相关因素,症状：滴速减慢，冲管有阻力 易回血或无法抽出回血 外露长度增加或减少 听觉、感觉、运动异常 相关因素：胸腔压力过大 过度活动 导管未妥善固定 导管位置不
