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1、护理安全及重点环节管理制度 一、输液安全管理二、坠床跌倒管理三、压力性溃疡预防管理四、病床、轮椅和平车的安全使用管理五、新生儿、婴儿和儿童安全管理六、导管安全管理七、职业暴露防护管理八、化疗药物安全使用管理 九、用氧安全使用管理十、危重病人安全转运管理十一、微量注射泵安全使用管理 签发人：护理质量管理委员会护理安全及重点环节管理制度 一、严格执行各项规章制度、操作规及岗位职责，确保护理工作的正常进行。二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。三、院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：1重点环节：病人
2、交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。5科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。6护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。7根据护士的能力和
3、经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。8病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。六、对危重、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。七、严格执行医院药品管理制度，确保用
4、药安全。1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。十、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁
5、炉、电饭锅等电器，确保安全用电。十一、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。十二、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十三、制订并落实护理人员的职业暴露制度。十四、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。一、输液安全管理1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3、查对制度3
6、.1医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。3.2 溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。3.2.1 软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液
7、检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3.2.3 准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。3.3 配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。3.4 更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：3.4.1 检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。3.4.2 查对前后二组液体有无
8、配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；3.4.3 对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。3.4.4 药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4、用药观察4.1 有无药物过敏反应4.2 药物输液滴速4.3 输液外渗5、输液反应处理 则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。二、坠床跌倒管理1、评估方法：引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表，表1）2、评估环节：2.
9、1 入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗3、评估频次3.1 病情稳定者入院/转入时评估一次即可;3.2 病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次;3.3 首次评估病人跌倒风险总分4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分4分，不再评估；4、高危人群管理4.1 跌倒总分1分，床尾挂谨防跌倒标识；4.2 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；4.3 留陪人，并宣教有关注意事项；4.4 病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；4.5 必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：4.5.1 任何原因造成视觉障碍的病人；4.5.2 任何意识改变的病人；4.5.3 入院诊断“药物过量或药物中毒
10、”的病人；4.5.4 镇静或麻醉恢复阶段的病人；4.5.5 躯体/肢体移动障碍的病人；4.5.6 儿科病人； 4.5.7 活动不便的老年病人。4.6 生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；4.7 病室光线充足，地面保持干燥。4.8 使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。 5、坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。三、压力性溃疡预防管理压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden评分法（具体见表1）2、评估环节：2.1
11、入院时、 转入时、 病情发生变化时、3、评估频次：3.1 评分18分者，住院期间评估一次即可；3.2 评分1318分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；3.3 评分12分者，每周评估一次。4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。5、高危人群管理：Braden评分12分者5.1 须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；5.2 向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件；5.3压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；5.4使用压疮预防用具，如翻身垫等；5.5保持皮肤清洁与干燥；5.6注意全身营养。6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/
12、压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）7、上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。 四、病床、轮椅和平车的安全使用管理1、病床的使用和维护1.1 医护人员须掌握正确的病床使用方法：1.1.1 推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。1.1.2 抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。1.2 病床的高度： 1.2.1 除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。1.2.2 除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。1.3 床栏的使用：1.3.1根据护士临床评
13、估病人确定使用床栏，防治病人坠床：1.3.2 护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。 1.3.3 如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。1.4 病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。2、轮椅和平车的使用和维护2.1 员工应正确地使用轮椅和平车： 2.1.1新上岗人员须进行相应的培训、考该。2.1.2每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。2.1.3 运送病人前应将病人安置在合适的体位。2.1.4 转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。2.1.5 轮椅不要前倾，以防病人
14、摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。2.1.6 进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。2.1.7 平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。2.2 轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。2.3 使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。 五、新生儿、婴儿和儿童安全管理1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。2 、入院时指导母亲及其他监护人：2.1 鉴定医院员工身份的方法。2.2 只
15、将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。2.3 只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：3.1 14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。3.2 新生儿须通过婴儿车等进行转运。3.3 医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。4、对员工的身份鉴别：4.1 全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。4.2 医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。4.3 医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：5.1 最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：病人姓名、 出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、 最后所在地点的细节、 医学诊断和特殊状况、 病人的家庭地址、 病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、 相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何
