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1、1 附件 1： 西藏自治区农牧民建筑 施工队伍资质申请表 申报企业名称：（公章） 填 报 日 期 ： 年 月 日 填表须知填表须知 2 一、本表适用于西藏自治区农牧民建筑施工队伍申请资质 及核定、增项、资质延续。 二、本表要求用楷体字工整书写或用计算机打印，不得涂 改。 三、本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填 写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一 位小数外，其余均为整数。 五、本表中带的位置，用选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210mm297mm） 型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业 执照、现有资质证书正
2、副本、企业章程、法定代表人、技术负 责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评 估资料、初级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料 及其它资料”的顺序分册装订 农牧民建筑施工队伍申请资质类别农牧民建筑施工队伍申请资质类别 3 现现 有有 资资 质质 等等 级级 地（市）住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号： 有效期至： 资质类别及批准时间： 1.建筑工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 2.公路工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 3.水利工程施工承包资质 （取得时间：年月日） 4.园林绿化工程承包资质 （取得时间：年月日） 5.市政工程施工承包资质 （取得时间：年月日）
3、申申 请请 类类 型型 首次申请 增项 重新核定 延续 换证 吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并） 本农牧民建筑施工队伍申请资质类别 1.建筑工程施工承包资质 2.公路工程施工承包资质 3.水利工程施工承包资质 4.园林绿化工程承包资质 5.市政工程施工承包资质 法定代表人签字：（公章） 年月日 4 注：注：1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。 2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。 初审部门审查意见初审部门审查
4、意见 指 标 类 别 指 标 类 别 序号序号考核指标考核指标审查标准审查标准审查认定值审查认定值达标情况达标情况 1净资产 资 产 与 技 术 装 备 资 产 与 技 术 装 备 2机械设备 3技术负责人 初级及以上职称人员 现场管理人员 主 要 人 员 主 要 人 员 4 技术工人 诚信记录诚信记录是否存在建筑市场不良行为是 否 复印件与原件核对一致是 否核对人签字 （此栏内应填写明确意见） 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 5 农 牧 民 建 筑 施 工 队 伍 法 定 代 表 人 声 明农 牧 民 建 筑 施 工 队 伍 法 定 代 表 人 声 明 本人（法定代表人）（身份证号码）
5、郑重声明：本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表及附件材料的全部数 据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在建筑市场不良行为，同样我在此所做的声明 也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申 请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依 据有关法律法规给予的处罚。 本企业此次填报的西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表及附件材料的全部数 据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在建筑市场不良行为，同样我在此所做的声明 也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填
6、报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申 请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依 据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）（公章）企业法定代表人：（签字）（公章） 年月日年月日 一、企业基本情况企业基本情况 企业名称 西藏自治区地区（市）县（区）乡（镇、路、街道） 企业注册地址 号（村）邮政编码 西藏自治区地区（市）县（区）乡（镇、路、街道） 企业详细地址 号（村）邮政编码 营业执照注册号 组织机构代码 企业类型建 立 时 间年月日 联系电话传 真 企业网址电 子 信 箱 法 定 代 表 人职务职称 企业经理职务职称 总 工 程 师职务职称
7、施 工 安 全 生 产 许 可 证 编号 有效期至 6 注：1.企业类型按营业执照相关内容填写；注：1.企业类型按营业执照相关内容填写； 2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 从业人员年末人数人；年末离退休人员人 从业人员年平均人数人；其中：管理人员人 注册人员注册人员 总数人 一级注册建造师 人二级注册建造师 人 其 中其他注册人员 人 初级及以上职称人员初级及以上职称人员 总数人 其 中 高级职称 人中级职称 人初级职称 人 现场管理人员现场管理人员 总数人 施工员人造价员
8、人 质量员人劳务员人 安全员人测量员人 机械员人试验员人 资料员人标准员人 其 中 材料员人 技术工人技术工人 总数人 企 业 主 要 人 员 状 况 其 中 自有技术工人人初级工及以上人 机械设备总台数台（件）机械设备总功率千瓦 机械设备原值万元技术装备净值万元 设 备 动力装备率千瓦/人技术装备率万元/人 厂 房 企业自有厂房面积平方米企业租赁厂房面积平方米 7 二、 企 业 简 介二、 企 业 简 介 。 。 注：本简介可复制加页。注：本简介可复制加页。 8 三、技术负责人名单三、技术负责人名单 序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业 负责资质 类别 1/ 2/ 3/ 4/ 5/
9、6/ 9 四、技术负责人简历四、技术负责人简历 姓名性别出生年月/ 职称职称专业执业资格 身份证注册证书编号 何时何校何专业毕业/最高学历 工程管理资历年 负责资质类别 照片 由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职 年月至年月 年月至年月 年月至年月 工 作 简 历 本人签字： 年月日 注：注：1.工作简历从参加工作开始连续填写；工作简历从参加工作开始连续填写； 2.每名技术负责人每名技术负责人 1 页。页。 10 五、初级及以上职称人员名单五、初级及以上职称人员名单 序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业 申报资质 类别 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 11 六、现场管理
10、人员名单六、现场管理人员名单 序号姓名身份证号码岗位类别岗位证书编号发证单位 1 2 3 4 5 6 12 七、技术工人人员名单七、技术工人人员名单 序 号 姓名身份证号码技能等级专业工种证书编号发证单位 是否 自有 1是/否 2是/否 3 是/否 4 是/否 5 是/否 6 是/否 13 八、企业自有的主要机械设备八、企业自有的主要机械设备 价值(万元) 序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期 数量 (台) 功率 (千瓦)原值净值 备注 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ 6/ 14 九、企业代表工程业绩情况九、企业代表工程业绩情况 工程名称 工程地址 省 市县街道号 自 省 市县 起或工程起始地
11、址 （线性工程填写） 至 省 市县 止 合同编号施工许可证号或开工报告批准文号 项目经理建造师注册证书编号 工程类别技术指标单位数量 工程规模 合同价 万元结算价 万元 工程承包方式施工总承包 专业承包 工程总承包 其他（需说明）： 施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间年月日竣工时间年月日 计划工期实际工期延误原因 质量评定安全评价获奖情况 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 项 目 之 一 其他说明： 工程名称 工程地址 省 市县街道号 自 省 市县 起或工程起始地址 （线性工程填写） 至 省 市县 止 合同编号施工许可证号或开工报告批准文号 项目经理建造师注册证书
12、编号 工程类别技术指标单位数量 工程规模 合同价 万元结算价 万元 工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明） ： 施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间年月日竣工时间年月日 计划工期实际工期延误原因 质量评定安全评价获奖情况 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 项 目 之 二 其他说明： 15 工程名称 工程地址 省 市县街道号 自 省 市县 起或工程起始地址 （线性工程填写） 至 省 市县 止 合同编号施工许可证号或开工报告批准文号 项目经理建造师注册证书编号 工程类别技术指标单位数量 工程规模 合同价 万元结算价 万元 工程承包方式施工总承包 专业
13、承包 工程总承包 其他（需说明）： 施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间年月日竣工时间年月日 计划工期实际工期延误原因 质量评定安全评价获奖情况 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 项 目 之 三 其他说明： 工程名称 工程地址 省 市县街道号 自 省 市县 起或工程起始地址 （线性工程填写） 至 省 市县 止 合同编号施工许可证号或开工报告批准文号 项目经理建造师注册证书编号 工程类别技术指标单位数量 工程规模 合同价 万元结算价 万元 工程承包方式施工总承包专业施工承包工程总承包其他（需说明） ： 施工组织方式自行施工 专业分包 劳务分包 开工时间年月日竣工时间年
14、月日 计划工期实际工期延误原因 质量评定安全评价获奖情况 建设单位联系人联系电话 验收单位联系人联系电话 项 目 之 四 其他说明： 注：企业代表工程情况表可复制加页。注：企业代表工程情况表可复制加页。 16 西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表填写说明西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表填写说明 一、封面 1申报企业名称1申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。 2填报日期2填报日期：按本表报送时间填写。 二、企业申请资质类别和等级 1现有资质等级：1现有资质等级：指本企业此次申请资质前的原资质等级。首次申 请企业不填写。 2批准时间：2批准时间：指本企业此次申请资质前
15、每一项原资质类别所批准的 时间，首次申请企业不填写。 3现有资质证书编号：3现有资质证书编号：指本企业此次申请资质前的现有资质证书号 码。首次申请企业不填写。 4农牧民建筑施工队伍申请资质类别：农牧民建筑施工队伍申请资质类别：填写企业本次申请资质情况。 三、企业法定代表人声明 请企业法定代表人签名并加盖企业公章。 四、企业基本情况 1. 企业名称：1. 企业名称：按工商营业执照内容填写全称。 2. 企业注册地址：2. 企业注册地址：按工商营业执照内容填写。 3 企业详细地址：3 企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简 称填写。 4. 营业执照注册号：4. 营业执照注册号：按工商营业执照的内容填写。 5. 企业组织机构代码：5. 企业组织机构代码：按企业组织机构代码证填写，含校验码。 6. 企业类型：6. 企业类型：或称经济性质，按工商营业执照内容填写。 17 7. 建立时间：7. 建立时间：或称成立时间，按工商营业执照内容填写。 8. 联系电话：8. 联系电话：填写本企业经营常驻地行政办公室电话号
