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1、 2017年11月护理查房 欢迎大家来参加骨伤科护理查房,本次查房主要是围绕病种方案尝试的一次中医护理查房,查房目的是:1.掌握科室病种方案相关知识。2.了解责任护士中医辩证施护能力。3.评价中医特色护理技术落实情况。本次查房内容:1.下面由刘匀汇报病例:刘匀:40床,女性,XXX,70岁,住院号:156299 中医诊断:骨折病(气滞血瘀)因摔伤右髋关节致疼痛,活动受限2天,于2017年11月19日入院T:36 P:60 次/分 R:18 次/分 BP:114/73mmHg。神志:有神 面色:淡黄 形态:右下肢活动受限 全身营养:良好 皮肤:正常 舌质:淡红 舌苔:薄白 语言:清楚 呼吸:如常
2、 咳嗽:无 咳痰:无 异味:无 饮食:纳呆 睡眠:难入寐 口渴:正常 听力:正常 排尿:正常 排便:便秘 嗜好:无特殊 脉象:弦 血运温度:正常 感觉:右下肢疼痛 动脉搏动:正常X线示:右股骨颈骨折,断端分离错位,股骨头旋转,大粗隆上移。入院后给予骨伤科护理常规,二级护理,普食,桃红四物汤活血化瘀。于2017年11月21日08时在硬膜外麻下行右人工股骨头置换术,麻醉满意,手术顺利,于11时安返病房。术后给予冷疗,耳穴压豆,艾灸,穴位按摩、蜡疗等行气活血止痛治疗。 2.病例汇报完整,下面由XXX说一下诊断依据根据外伤右髋疼痛、舌脉本病属中医“ 骨折病”范畴。证为气滞血瘀,病位在骨,属实证。患者因
3、外伤暴力作用于右髋,而致右髋骨断筋伤,骨断则其机体失其支撑,则活动不利,筋伤受损气血溢于脉外,积滞成淤,阻碍气血运行,不通则为疼痛。本病外伤史,结合DR及查体,可以明确诊断3.请XXX回答一下骨折的药物治疗本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤,证属气滞血瘀。治当活血化瘀,接骨续筋,方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血,由当归、白芍、川芎、熟地组成,以补血而不滞血,和血而不伤血为特点,血瘀者可用之以补血,血瘀者可用之以行血,为治疗血病通用之方,多用于血虚而又血行不畅的疾病4.我们了解了骨折的基本情况,下面评估一下病人看我们的辩证是不是符合的。下面由XXX评估病人。进入病房,问候病人,做好相关解释,进行体
4、检。四诊内容落实“阿姨,您好!您今天怎么样?挺好的。还疼不疼?疼。昨晚睡得好不好?不太好。昨晚有点疼,睡不着。我来摸一下您的脉,我可以看一下您的舌苔吗?吃饭怎么样?吃得不太多。大便解了吗?还没有。我看一下您的腹部(摸腹部)小便通畅吗?通畅。我看一下您的伤口及双下肢,摸足趾皮肤,观察血运,足背动脉,皮肤温度色泽,谢谢阿姨配合”汇报:望诊:患者神志清,面色淡黄,形体正常,全身营养良好,皮肤色泽正常,舌质淡,苔薄白.闻诊:语言清楚,呼吸平稳,无咳嗽咳痰,无异味。问诊:患者疼痛较重,夜难入寐,纳呆,便秘,听力正常,小便通畅无口渴不良嗜好。切诊:脉弦,脘腹正常 ,足背动脉搏动正常,皮温感觉正常。 专科体
5、检:患肢外展中立位,伤口敷料干燥,右髋关节轻度肿胀5.该病人目前根据四诊的内容她的辩证是什么?请XXX来回顾一下骨折病的常见辨证分型。骨折病有气滞血瘀型与肝肾亏虚型两种。气滞血瘀型:髋部疼痛、肿胀明显,关节活动受限,动则痛甚,舌质暗,苔薄白,脉弦,舌下络脉青紫。肝肾亏虚型:髋部疼痛基本消失或是有隐痛,肿胀不明显,可轻微活动,但尚能负重行走,神疲乏力,潮热盗汗,失眠,腰膝酸软,舌质淡,胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。根据患者髋部疼痛,右髋部轻度肿胀,关节活动受限,舌质淡,苔薄白,脉弦可以确定患者为气滞血瘀型。6.中医的精髓就是辩证施护,那么证辩好了我们的施护内容有哪些呢?由XXX对患者的辩证施护
6、髋部疼痛:骨折筋伤,血脉破损,血离经脉,瘀积不散,气滞血瘀,经络受阻所致。1.评估疼痛的诱因、性质、髋部活动、下肢感觉、运动情况。2.体位护理:患肢制动并抬高15度,外展中立,以减轻疼痛。3.做好腿部保暖,防止受凉。4.指导病人学会放松技巧,分散病人的注意力。5.遵医嘱腿部予冷疗、揿针(取穴合谷足三里、三阴交)减轻疼痛。6.遵医嘱使用耳针治疗,减轻疼痛。常用穴位:神门、交感、皮质下、肝、肾等。效果评价:疼痛减轻7.由XXX对患者的辩证施护活动受限:骨断筋伤,则其机体失其支撑,则活动不利1. 遵医嘱予小腿蜡疗,促进气血运行。2. 遵医嘱予腰部中药封包,减轻腰部不适。3.指导患者进行四肢关节主动运
7、动及踝泵运动及下肢经络拍打,提高肌肉强度和耐力。4.保持病室环境安全,物品放置有序,协助患者生活料理。5.遵医嘱给予通腑散穴位贴敷神阙天枢防便秘。效果评价:患者舒适,生活需求得到满足8.由XXX对患者的辩证施护肢体肿胀:肢体损于外,则气血伤于内,血循失常,血溢 脉外,故而现局部肿胀1.评估肿胀部位、程度以及伴随的症状,并做好记录。2.抬高患肢,避免长时间行走。3.协助患者由下而上按摩肿胀肢体,力度适中,增进患者舒适度,并询问感受。4.肿胀肢体做好保暖,指导患者进行股四头肌等长收缩,踝关节、足趾的主动运动。5.遵医嘱局部磁热疗法治疗,注意防止皮肤烫伤及损伤,观察治疗效果。效果评价:患者右髋部肿胀
8、减轻9.由XXX对患者的辩证施护夜难入寐:身有痛处1.病室温湿度适宜。2.患处予以冷疗,减轻疼痛。3.遵医嘱服用安神药以宁心安神。4.耳穴贴压,选心、肝、肾、神门、枕等穴。5.饮食宜清淡,避免肥甘厚味辛辣之品。效果评价:患者能安静睡眠10.由XXX对患者的辩证施护便秘:气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退。主要是中焦脾胃化源不足使气虚血虚。气虚则大便传导无力;血虚则肠道失润,可致肠道干枯,排便困难而成。血虚肠燥型:1.患者应注意保暖,充分休息,以养心血。需注意病室温暖、安静,勿使受到突然刺激,以免加重患者心悸、眩晕。2.饮食以易消化,补益为主,如饴糖、大枣、花生、莲子、羊肉、甲鱼、海参、芝麻、桑椹、
9、荔枝等,并尽可能补充一些油脂。3.大便时应选用坐坑,不宜用力过猛,防止因大便不下而引起虚脱;病情严重者,应有人陪同,预防跌伤。4.指导患者饮用有通便作用的饮料,如蜂蜜水,或用番叶3-6g泡水饮。5.虚证患者,在病情允许的情况下,可作腹部肌肉锻炼,以加强腹肌,有助于排便。气虚不运证:1.排便无力时可按摩腹部,在腹壁由右下腹顺结肠方向上、向左、向下推,反复按摩10-15分钟。2.可用温热疗法,如腹部热敷、艾灸、熨贴等。3.鼓励适当锻炼,如做扩胸运动等,促使气血运行。4.保持心情愉快,防止因气滞而加重病情。5.大便难下时,勿蹲之过久,以预防中气下陷,必要时用开塞露或甘油栓注入肛门,或用液体石蜡30-
10、50ml保留灌肠,以润肠通便。效果评价:患者已解大便。11.由XXX对患者的辩证施护预防股肿:久卧,外伤后制动,气血运行滞缓,手术损伤筋脉,气血运行不畅,以致瘀血阻于络道,脉络滞塞不通,营血回流受阻溢于脉外,流注下肢而成。 1.指导患者戒烟戒酒,饮食宜清淡,忌食油腻辛辣之品。2.抬高患肢;指导患者踝泵运动及股四头肌静力收缩运动;指导家属为双下肢进行向心 性按摩,促进静脉血液回流。3.避免在下肢静脉穿刺。4.遵医嘱予双下肢气压泵治疗。5.遵医嘱予活血化瘀药物预防。6.遵医嘱予活血通络止痛散穴位贴敷涌泉穴联合下肢经络拍打及艾灸。7.密切观察四肢感觉运动情况,有无肿胀、疼痛尤其腓肠肌有无胀痛,当出现
11、肢体麻木,肌力减弱时应立即报告医生。效果评价:患者未发生股肿12.由XXX对患者的辩证施护纳呆:气滞血瘀致脏腑气血生化功能衰退 ,脾胃虚弱,胃肠功能紊乱1.做好心理疏导,化解不良情绪。2.遵医嘱耳穴贴压,取脾、胃、交感。3.穴位按摩,选足三里、阳陵泉、内关、脾俞、胃俞等穴位。4艾灸,选穴气海、中脘、足三里等。5.进食增加健脾利气的食物,如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等,忌肥甘厚味,少食多餐。效果评价:患者饮食正常13.由XXX对患者的辩证施护乏力自汗:骨断筋伤,受损气血溢于脉外,积滞成淤,气机不畅,气血亏虚,会形体失养,神疲乏力。 1.卧床休息,限制活动,减少探视。2.加强巡视和生活护理,关闭门窗
12、,及时更换衣物,做好患者安全防护。3.遵医嘱艾灸,取神阙、气海、关元、足三里、三阴交。4.遵医嘱穴位贴敷,取内关、神门、关元、气海等穴。5.宜采用补血、养血、生血之法,补血气虚食品:乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉。膳食方当归熟地乌骨鸡 :怀山百合莲子汤 。效果评价:患者活动有耐力,无自汗现象14.健康指导生活起居1.患者以卧床休息为主,平卧位,患肢外展中立位。2.做好髋部保护,防止髋部受到外伤。3.指导患者进行功能锻炼,要注意持之以恒。主要锻炼方法有:踝泵 运动,股四头肌等长收缩,腓肠肌收缩功能锻炼,根据患者的具体情况进行指导。 (1)踝泵运动:膝关节伸直位,大腿前方绷紧,主
13、动背屈踝关节至受限,做勾 脚的动作,然后主动向下屈踝关节至受限,做下踏的动作。各维持35 秒,1015次/组,46组/天。 (2)股四头肌等长收缩:A方法:膝关节下垫软枕微屈位至20左右,然后主动缓慢伸直小腿 并向上勾脚,维持约510秒左右,再缓慢放下,如此重复,1015次/ 组,46组/天。B方法:坐床边,屈膝关节,缓慢上抬至伸平并向上勾脚,维持约5 10秒左右再缓慢放下,如此重复,1015次/组,46组/天。4.穿跟脚的鞋,地面防滑,预防跌倒。5.慎起居,防感冒。饮食指导1. 饮食宜进行气活血化瘀之品,如赤小豆、黑木耳、金 针菇、桃仁等。2. 增加健脾利气的食物,如苹果、番茄、白萝卜、菠萝等3. 补血气虚食品:乌骨鸡、黑芝麻、胡桃肉、龙眼肉、牛肉、鸡肉、猪肉情志调理1.了解患者的情绪,保持情绪平和神气清净。2.用移情疗法,转移或改变患者的情绪和意志,舒畅气机、怡养心神。3.疼痛时出现情绪烦躁,合理镇痛,安神静志,降低焦虑。15.患者入院期间特色护理技术项目总结及创新(李慧) 16护理难点:中医的病情观察17. 本次中医护理查房梳理