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1、尿路感染的中医诊治思路,绪论,尿路感染是指从尿道口到肾脏的泌尿道任何部位发生的细菌感染的总称。其中细菌感染是最常见的类型之一。在感染性病人中其发病率仅次于呼吸道感染，尤其多见于女性，约1020%的成年妇女均曾患过尿路感染。,绪论,尿路感染根据受侵犯的部位而分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染包括：肾盂肾炎、肾多发脓肿和肾周围脓肿、输尿管炎。下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎。 根据有无尿路功能或解剖上的异常，还可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。,绪论,尿路感染以革兰氏阴性菌为主，其中以大肠埃希菌最常见，其次为革兰氏阳性菌，以葡萄球菌、肠球菌为主。由于广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药也日趋严重。
2、因此，人们愈来愈关注中医药在尿路感染中的治疗作用。,一、尿路感染的诊断,（一）定性诊断：患者出现尿频、尿痛、尿急、排尿困难等膀胱刺激症状，耻骨上叩痛，或发烧、乏力，腰部脊肋角疼痛时可初步诊断为尿路感染，如尿检有脓尿和细菌尿则可明确诊断。值得注意的是，有些老年患者尿路感染时可无上述典型的膀胱刺激症状，甚至是以胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹痛为就诊时首发症状，因此尿液检查十分重要。,定性诊断,尿路感染确诊依赖于细菌学检查证实尿路中细菌存在。符合下列指标之一者，即可诊断为尿路感染。 （）新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，细菌个油镜视野； （）新鲜清洁中段尿细菌培养ml; （）膀胱穿刺的尿培养阳
3、性。,定性诊断,如无尿路刺激的症状，一般要求次中段尿培养的细菌为同一菌种，防止因污染导致的假阳性结果。,（二）定位诊断1.临床症状：上、下尿路感染临床症状的主要区别是上尿路感染时有显著的发烧、乏力等全身症状，而下尿路感染则不明显或很轻微。其次是疼痛部位的不同，上尿路感染的疼痛部位在腰部脊肋角，下尿路感染的疼痛部位在耻骨上膀胱区。2.实验室检查：膀胱冲洗后尿培养法，双侧输尿管插管分别采取双侧肾脏及膀胱的尿液做细胞学和细菌学检查，是诊断上、下尿路感染的准确定位方法，但是有创伤及引发或加重感染的弊端,定位诊断,符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎： 明显的全身感染症状，如发烧、寒战、体温升高、恶心、呕吐
4、、肌肉酸痛和末梢血白细胞显著升高等； 明显腰痛和腰肋角压痛、叩痛； 尿中存在白细胞管型和（或）颗粒管型； 尿抗体包裹细菌阳性； 尿液酶升高； 尿液视黄醇结合蛋白升高； 肾小管功能损伤，如夜尿增多、低渗尿、低比重尿及肾性糖尿。 出现急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死等并发症； 肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。,诊断,判断是急性还是慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎患者存在反复尿路感染史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。 肾脏形态异常：影像学检查提示： （）肾盂形态异常：肾盂畸形、瘢痕； （）肾脏表面不光滑、萎缩或双侧大小不一。,二、辨证治疗,1.膀胱湿热 主证：小便频数，灼
5、热刺痛，淋沥不畅，溺色黄赤，少腹拘急，或有寒热、腰痛、口苦、便结、苔黄腻、脉滑数。 病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，则见小便频数灼热刺痛，溺色黄赤；湿热阻滞，下窍不利，则见少腹拘急；若湿热内蕴，邪正相争可见寒热，口苦；腰为肾之府，湿热之邪犯于肾则腰痛，苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。,治法：清热利湿 利尿通淋 选方：八正散太平惠民和剂局方 基本药物：瞿麦15克，山栀10克，车前草30克，通草5克，灯芯草10克，萹蓄10克，滑石15克，甘草5克，大黄10克。 若兼外感加薄荷10克， 荆芥10克，金银花15克；血尿加白茅根30克，大、小蓟15克 ；小腹坠胀、小便不利者加香附10克，川楝子10克。,经
6、方应用,方剂：白头翁汤合蒲灰散加减。白头翁20 g，黄连6 g，黄柏10 g，蒲黄12 g，滑石18 g，败酱草30 g，金银花30 g，瞿麦12 g。 加减：湿热甚者，加山栀子、萆薢、车前子；血尿明显，加大小蓟、地榆；小腹坠胀，小便不利者，加香附、川楝子。,2.肝胆郁热 主证：尿频急、淋沥不尽、少腹满痛，伴见往来寒热、口苦欲饮，舌红苔黄、脉弦数。 病机：肝郁化火，下移于膀胱，故尿频急，淋沥不尽；少腹为肝经所经过之处，肝郁气滞，经脉不利，故少腹满痛；苔黄、脉弦数，皆为肝郁气滞化火之征。,治法：清肝利胆通淋 选方：龙胆泻肝汤兰室秘藏 基本药物：龙胆草10克 ，柴胡6克，黄芩10克，栀子10克，泽
7、泻10克，通草5克，生地10克，车前草30克。 若少腹满痛甚者加王不留行15克，川楝子15克；若久病血瘀者可加红花3克，赤芍10克。,经方应用,治法：和解清热，利湿通淋。 方剂：小柴胡汤加减。柴胡15 g，黄芩12 g，半夏10 g，栀子10 g，车前草20 g，滑石18 g，通草6 g，炙甘草6 g。 加减：便秘者加大黄，也可用大柴胡汤加减；腰痛明显加独活、桑寄生；小便红赤者，加白茅根、小蓟。发热明显者，应加大柴胡用量，加金银花、蒲公英、白花蛇舌草等。,名医经验,张琪：淋证急性期从少阳、阳明辨治。若少阳外感，膀胱湿热，症见小便频数，点滴而下，尿道灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，伴恶寒发热，口苦
8、咽干，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦数。治则：疏解外邪，利水通淋。药用柴胡20 g，黄芩15 g，半夏15 g，生石膏50 g，瞿麦20 g，扁蓄20 g，石韦15 g，木通15 g，车前子20 g，大黄5 g，甘草10 g，水煎服。,名医经验,若阳明腑实，膀胱湿热，症见小便涩痛，尿色黄赤，五心烦热，或潮热，大便秘结，舌质红，脉滑数。治则：泄热通腑，利水通淋。药用大黄10 g，枳实15 g，川朴15 g，瞿麦20 g，扁蓄20 g，滑石20g，木通15 g，车前子20 g，甘草10 g，水煎服。,3.阴虚湿热 主证：尿频尿痛反复发作，小便短赤而涩，低热，腰酸膝软，头晕耳鸣，咽干唇燥，舌质偏红，苔黄腻
9、或少苔，脉细数。 病机：湿热久蕴下焦，热盛伤阴，湿盛壅遏，化源不足致肾阴受损，虚火内生，故见低热；阴虚火旺，湿热留恋则见小便短赤而涩，反复发作；肾虚则腰膝酸软，头窍失养则头晕耳鸣；津伤不能上承，故咽干唇燥，舌质红，苔少或黄腻，脉细数，皆为肾虚湿热之象。,治法：滋阴清热利湿 选方：知柏地黄丸医宗金鉴 基本药物：知母15克，黄柏1克，生地15克，山药15克 ，山茱萸12克，丹皮12克，茯苓15克，泽泻12克。若低热腰膝酸软症状明显，酌加女贞子12克 ，旱莲草12克；若尿黄、尿频、尿痛，苔黄腻等湿热偏重，酌加车前子15克，白茅根30克等。,经方应用,治法：滋阴清热，利湿通淋。 方剂：猪苓汤合六味地黄
10、汤加减。猪苓12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，滑石15 g，阿胶10 g（烊化），生地黄12 g，山药12 g，山茱萸10 g，白茅根30 g。 加减：若内热较著，加知母，或合竹叶石膏汤化裁；若见气阴两虚者，加太子参、麦冬、地骨皮等；肾阴虚明显者，加龟板、旱莲草等。,4.脾肾两虚 主证：小便赤涩不甚，但淋沥不尽，时发时止，遇劳即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 病机：湿热久羁，阴损及阳，或过用苦寒之品，脾肾之阳日亏，致膀胱气化无力，而小便淋沥不尽，时作时止，遇劳即发；命门之火衰则腰膝酸软，神疲乏力；舌质淡、苔薄白、脉沉细为脾肾两虚，湿邪留恋之征。,治法：益肾健脾，清利湿浊
11、选方：无比山药丸太平惠民和剂局方 基本药物：山药15克，泽泻10克，茯苓15克，生地15克，巴戟天10克，菟丝子15克，杜仲10克，肉苁蓉15克。 若纳呆腹胀明显可加党参10克，白术15克，厚朴10克；若见浮肿夜尿多或小便不利，则加仙茅10克，车前子15克。,经方应用,脾肾气虚，湿热蕴结证 主症：淋证缓解期，倦怠少气，腰酸隐痛，小便频数、或有涩痛，少 腹坠胀，舌质淡，苔黄腻或白腻，脉细或濡。 治法：健脾补肾，利湿清热通淋。 方剂：防己黄芪汤合葵子茯苓散加减。 汉防己10g，黄芪10 g，白术12 g，茯苓15 g，冬葵子15 g，熟地黄15 g，连翘12 g，败酱草15 g，甘草梢6 g。 加
12、减：湿热甚者，加苦参、黄柏、蒲公英、瞿麦；脾虚气陷者，倦怠少气，尿液不尽，点滴而出，少腹坠账，加党参、升麻；腰痛者，加杜仲、桑寄生。,经方应用,肾阴阳两虚，膀胱湿热证 主症：病情迁延，尿频尿急，尿道不适，尿色黄，腰酸痛，两腿软，全身乏力，舌质淡，脉沉。 治法：补肾滋阴助阳，清利湿热。 方剂：肾气丸加减。熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，制附子10 g，肉桂6 g，菟丝子12 g，白花蛇舌草30 g，石韦15 g，蒲公英30 g。 加减：腰痛甚者，加炒杜仲、枸杞子；若双下肢浮肿者，加猪苓、车前草、葫芦巴。,5.气血瘀滞，湿热留恋 主证：尿频、尿急、尿痛或小
13、便淋沥不畅，反复发作，少腹、腰胁酸胀刺痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉象细涩。 病机：肝气郁结日久，气血运行郁滞，湿热稽留下焦，膀胱气化失司。 治法：祛瘀行气，清利湿热,选方：桃核承气汤（伤寒论） 基本药物：生大黄10克，桂枝10克，当归10克，赤芍12克，桃仁10克，枳壳6克，益母草15克，石苇15克，甘草6克。,三、复杂性尿路感染,复杂性尿路感染是指患者有泌尿道功能异常，尿路梗阻反流、留置导尿管或其他损伤、尿毒症、肾移植、免疫抑制状态情况而发生的尿路感染。,（一）常见病因：局部病变为尿路结石、囊性肾病、前列腺炎和肥大、膀胱输尿管返流、神经源性膀胱等。全身病变为糖尿病、肾功能不全、免疫性肾病、肾移
14、植后等。,1.结石：姚剑等对530例上尿路结石患者术前作中段尿细菌培养，术中取肾盂尿和结石消毒前后及结石处棉拭子作细菌培养。结果：530例结石中感染石120例（22.6%），女性高于男性。感染石菌种主要为表皮葡萄球菌和大肠杆菌，分别为60.1%和32.5%。结石直径1.0cm、表面粗糙、质松及阴性结石的感染石发生比率高于直径1.0cm、表面光滑、质硬及阳性结石，差异有统计学意义。,感染石患者临床泌尿系感染症状发生率仅为15.8%，提示感染石患者常伴有亚临床泌尿系感染。感染石易导致亚临床感染的机理可能是与结石形成后，存在于尿路，细菌易产生吸附、生长和繁殖，从而产生细菌的生物膜效应有关。,2.多囊
15、肾：尿路感染是多囊肾病常见的并发症，也是引起肾功能损害的重要因素。上海新华医院陆钫等诊治478例多囊肾病患者，其中126例（26.4%）有1次或反复尿路感染，并造成不同程度的肾功能损害，严重者造成肾功能衰竭，甚至死亡。,3.前列腺病变：通过对115例男性尿路感染进行临床分析发现，其中合并前列腺炎者高达88%。说明男性尿路感染和前列腺炎关系密切。通过对96例老年泌尿系感染分析，前列腺增生是老年泌尿系感染最常见的病因。,4.糖尿病泌尿系感染：糖尿病泌尿系感染的发病率占糖尿病患者的35%左右。其原因为 高血糖：高血糖可使糖尿病患者的血浆渗透压升高，白细胞吞噬功能受抑制，同时高血糖、高尿糖更适于细菌生
16、长和繁殖。 免疫功能减弱：糖尿病人因糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，致体内免疫球蛋白、补体生成能力降低，同时T淋巴细胞、B淋巴细胞数目减少，淋巴细胞转化降低，体液免疫与细胞免疫功能减弱，从而导致感染发生。 糖尿病神经源性膀胱：输尿管和膀胱运动降低，发生排尿障碍，易于细菌生长。,（二）临床特点：常规使用抗生素疗效不显，细菌或真菌感染谱较广，耐药现象常见，感染迁延不愈或反复发作。可引起肾组织损害，长期反复感染或治疗不彻底，可发展为慢性肾功能不全。,（三）治疗：去除复杂因素，积极治疗原发病；根据药敏结果选用抗菌作用较强的药物，联合或足量足疗程应用；提高机体抵抗力，防治肾功能损害。,1.纠正易感因素： 结石：熔石；排石 三金胡桃汤 四逆散加味,纠正易感因素,多囊肾：多囊肾病泌尿系感染的治疗应注意其特殊性，尽管某些抗生素在血液中可达较高浓度，但因感染囊肿的囊液不能“运转”，抗生素不能透过囊壁进入囊内，治疗常常无效。因此在应用抗生素时必须遵循以下原则：,及时根据细菌培养选择敏感抗生素； 选择对肾功能无损害的药物； 应用经肾脏滤过和分泌的，能在囊内达到较高浓度的抗生素； 联合应用抗生素； 加大剂
