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1、第二十五章妇科疾病,第一节女性内生殖器官解剖概要,超声检查技术在妇科中应用非常广泛，它能清晰显示女性内生殖器官的图像，可了解有无发育异常及肿瘤，并提示其性质及来源，是一种无创伤、简便快速的检查手段，目前已成为妇科疾病必不可少的诊断方法。 女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为附件。,第一节女性内生殖器官解剖概要,一、阴道 阴道位于真骨盆下方的中央，其前方为膀胱和尿道，后方为直肠，上端包绕宫颈，称阴道穹隆，后穹隆较深，其顶端即子宫直肠窝，为腹腔的最低点。阴道后壁长1012cm，前壁长79cm，正常阴道横断面呈空心“H”形。,第一节女性内生殖器官解剖概要,二、子宫 子宫为位于骨
2、盆中央的空腔器官，前后略扁似倒置的梨形。成年子宫长78cm，宽45cm，厚23cm。上部较宽处为宫体，其上端隆起部分为子宫底，两侧为子宫角与输卵管相通；下1/3呈圆柱状为宫颈。子宫体表面覆盖着腹膜，称子宫浆膜，在近宫颈处分别向前、反折，覆盖于膀胱及直肠表面，形成膀胱-子宫陷凹及子宫-直肠陷凹，在腹腔内出血或积脓时，常积于此处。子宫腔为上宽下窄的三角形，宫腔表面被覆一层黏膜为子宫内膜，在生育期子宫内膜受卵巢激素影响，有周期性改变。宫体与宫颈之间最狭窄的部分称为子宫峡部，其上、下分别为子宫的解剖学内口及组织学内口。解剖学内口与膀胱腹膜反折相对应，此为超声测量宫体长径的解剖标志。子宫浆膜与黏膜之间为
3、较厚的肌层（图25-1）。,第一节女性内生殖器官解剖概要,三、输卵管 输卵管位于子宫两侧，左右各一，为一狭长而弯曲的管道，长814cm，由内向外分为四部分。间质部狭窄而短，为子宫壁内部分，长约1.0cm；峡部为间质部外侧的一段，其管腔较窄，长23cm；壶腹部在峡部的外侧，管腔宽大，长58cm；漏斗部（伞部）为输卵管末端，呈漏斗状，开口于腹腔，长1.01.5cm。,第一节女性内生殖器官解剖概要,四、卵巢 卵巢位于输卵管的后下方，悬于阔韧带的后叶。卵巢由生发上皮覆盖，其下的皮质内有数以万计的始基卵泡，中央为髓质。青春期前卵巢表面光滑，青春期排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年女子卵巢约4cm3cm1cm
4、，绝经后卵巢萎缩变硬。,第二节检查方法,一、仪器 可应用各种类型的灰阶实时超声诊断仪。凸阵、扇扫及线阵探头均可使用。阴道探头可不用充盈膀胱，直接显示被检器官，图像清晰。三维超声可以对子宫、宫颈进行立体成像，能够完整直观地显示子宫畸形的细节，是目前无可替代的新的检查手段。 探头频率：经腹扫查一般采用2.53.5MHz，经阴道扫查一般采用57MHz。,第二节检查方法,二、检查方法 （一）检查前准备 1. 充盈膀胱经腹壁扫查需要患者充盈膀胱，其目的为推开肠管，清晰显示后方子宫及卵巢。膀胱充盈度以恰好超过子宫底为宜。急诊或危重患者可经导尿管注入0.9%生理盐水300400ml。 2. 排空大便，防止粪
5、块回声造成伪像必要时可用通便药或清洁灌肠。,第二节检查方法,（二）扫查方法 患者仰卧位暴露下腹部，局部涂耦合剂，将探头置于耻骨联合上方进行纵向、横向、斜向及多角度扫查。 扫查子宫时自腹正中线分别向两侧移动探头纵向扫查，显示清晰的子宫图像，然后横切检查子宫体及左右两侧卵巢，遇到卵巢位置过高或过低，探头需做多角度扫查。对附件疾病的观测，应在子宫体两侧做对比观察，以了解其方位关系。,第三节盆腔正常声像图,一、正常子宫声像图 1. 纵断面子宫为倒置的梨形，宫颈位置固定，宫体位置多变，根据宫颈与宫体的位置关系，可分前位、水平位及后位。膀胱腹膜返折对应子宫内口，是子宫长径测量的基点。子宫表面光滑清晰，肌层
6、回声光点略暗、均匀，子宫内膜呈略强的线状回声，即宫腔线，可随月经周期出现增宽、增强、变细、减弱的改变。宫颈回声较宫体稍增强，颈管呈带状强回声（图25-，25-3）。 2. 横断面子宫呈椭圆形，近宫底可见两侧宫角如鸭嘴状；宫体水平中央可见子宫内膜回声。,第三节盆腔正常声像图,3. 子宫的测量纵切面测量子宫长径及厚径，横切面测量子宫横径。长径为宫底浆膜层至宫颈内口的距离，正常为5.07.5cm；厚径为纵切宫体时的前后最大距离，正常为3.04.5cm；横径测量取近子宫底部的横切面、两侧宫角横切面的稍下方，测量宫体两侧的最大横径，正常为4.56.0cm。未产妇子宫三径之和为1215cm，经产妇子宫三径
7、之和为1218cm，青春期和绝经后的子宫较小。 4. 宫颈的测量纵切面及横切面测量，宫颈长径为宫颈内口至外口距离，正常为2.03.0cm；前后径为垂直宫颈纵轴的最大前后距离，正常为1.52.0cm；横径为宫颈横切面最大宽径，正常为2.03.0cm。,第三节盆腔正常声像图,二、正常卵巢声像图 正常卵巢呈椭圆形，大小约3cm2cm1cm，内部为实质性低回声，回声欠均匀，可有一个或数个无回声小暗区，为卵泡回声；一般每月只有一个卵泡发育成熟，排卵期卵泡直径为2.02.4cm，排卵后消失，继之可观察到黄体形成，黄体囊肿为直径3.05.0cm的无回声区，月经后消失，亦可持续较长时间。输卵管走行弯曲，一般探
8、查不清，遇有盆腔大量积液时可以清晰显示，必要时可行过氧化氢声学造影。,第三节盆腔正常声像图,三、阴道声像图 阴道壁为低回声，纵切时前后壁紧贴，中央为阴道腔内气体的亮线回声。 胚胎时期，女性内生殖器受到某些内在或外在因素影响会导致发育异常，其中最常见的是米勒管发育异常（Mllerian anomalies），亦称先天性生殖管道发育异常。米勒管发育异常，分为级。,第四节生殖器官发育异常,一、级节段性发育不全 米勒管上段、中段或下段发育不全，输卵管、子宫、阴道分别或全部缺如。 （一）先天性无阴道 两侧米勒管下段发育不全。临床表现为先天无阴道，原发闭经，卵巢功能和第二性征正常伴不同程度的子宫发育不全。
9、 【超声表现】 横切、纵切均未见阴道回声，子宫很小或缺如。可见正常卵巢回声。,第四节生殖器官发育异常,（二）子宫未发育或发育不全 1. 先天性无子宫两侧米勒管中、下段未发育和汇合。临床表现为原发闭经，第二性征和乳房发育正常。 【超声表现】 膀胱后方横切、纵切均未见子宫声像图。可见正常卵巢回声（图25-4）。,第四节生殖器官发育异常,2. 始基子宫两侧米勒管汇合后即停止发育，无宫腔或有宫腔无内膜。临床表现为原发闭经。 【超声表现】 子宫小，呈条索状肌性结构回声，无宫腔线和内膜回声。可见正常卵巢回声（图25-5）。,第四节生殖器官发育异常,3. 幼稚子宫两侧米勒管汇合后短时间内即停止发育。临床表现
10、为初潮延期、痛经、月经量过少、不孕。 【超声表现】 盆腔显示子宫结构，但宫体与宫颈比为23或11，可见正常卵巢回声（图25-）。,第四节生殖器官发育异常,二、级 （一）单角子宫 一侧米勒管完全没有发育，另一侧发育完全。临床表现为不孕症、习惯性流产。 超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，向一侧弯曲。同侧可见正常卵巢回声（图25-7）。,第四节生殖器官发育异常,（二）残角子宫 一侧米勒管中、下段发育不全，形成一侧小的子宫，另一侧发育完全。 【超声表现】 正常发育子宫一侧可见一肌性突起，回声与子宫相同中央可有内膜回声。双侧可见正常卵巢回声。,第四节生殖器官发育异常,三、级双子宫 双侧
11、米勒管完全未融合，各自发育成两个宫体、宫颈，常伴有阴道纵隔。临床表现为月经过多、痛经、不孕、流产、早产等。 【超声表现】 纵、横切面可显示两个子宫，宫体部呈哑铃状，可见两个内膜；宫颈水平可见两个宫颈管回声；阴道水平可见两条气线回声（图25-8）。,第四节生殖器官发育异常,四、IV级双角子宫 双侧米勒管未完全融合，宫底部外缘凹陷呈双角。临床表现为月经过多、痛经等。 【超声表现】 子宫底部横切呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，内分别可见内膜回声，至宫体中下段汇合（图25-9）。,第四节生殖器官发育异常,五、V级纵隔子宫 双侧米勒管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔。临床易发生流产、早产和胎位不正
12、等。 【超声表现】 子宫外形正常，宫底横径较宽，宫腔内中部分隔，两侧各有一内膜回声（图25-10）。,第四节生殖器官发育异常,六、VI级弓状子宫 子宫底部未完全融合，宫底部肌层局限性增厚。基本无任何临床表现。 【超声表现】 横切面宫底外缘平坦，宫底肌层增厚稍突向宫腔（图25-11）。,第四节生殖器官发育异常,七、VII级DES相关异常 DES（母体乙烯雌酚）可引起米勒管下端发育障碍，子宫肌层形成收缩带样发育异常。此类异常国内较少见。 八、外阴阴道先天发育异常 外生殖器由尿生殖窦分化发育而成，最常见的是处女膜闭锁，为阴道下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致。临床表现为原发性闭经，伴有逐渐加重的周期
13、性下腹坠痛、肛门坠胀、尿潴留、便秘等。 为处女膜褶过度发育而闭锁，形成无孔处女膜。青春期后，月经不能排出，导致阴道、宫腔及输卵管积血。,第四节生殖器官发育异常,【声像图表现】 宫腔内子宫宫颈下方见囊状液性暗区，内为无回声或伴散在细密点状回声，子宫积血时可见阴道、宫颈、宫腔扩张并相互贯通，呈“葫芦状”，若伴随输卵管积血，可见子宫两侧如“腊肠”样液性暗区。需与阴道闭锁相鉴别（图25-12）。,第五节子宫肌层病变,一、子宫肌瘤 子宫肌瘤为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于35岁以上，宫体处多见，宫颈处亦可见，可为多发。按肿瘤生长部位可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤。,第五节子宫肌层病变
14、,【病理及临床表现】 子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成，外观呈球形、实性、大小不一。肌瘤周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜，切面呈白色，螺旋状线纹，为平滑肌与结缔组织交叉形成。包膜中有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤中心血管较少，当直径大于4cm，瘤体中央可因营养缺乏而发生一系列变性。 子宫肌瘤多数无症状，但较大的肌壁间肌瘤可引起月经过多，经期延长。黏膜下肌瘤可引起不规则阴道出血，也可引起宫缩性腹痛。浆膜下肌瘤蒂扭转及红色变性可引起剧烈腹痛。较大的肌瘤压迫直肠可引起便秘，压迫膀胱颈部可引起尿潴留。部分患者可伴发不孕。,第五节子宫肌层病变,【声像图表现】 1. 子宫增大，形态不规则，多发性肌瘤尤其多
15、发性浆膜下肌瘤，可使子宫表面凹凸不平（图25-13，25-14）。 2. 子宫内部回声不均，可探查到一个或多个欠均质的低回声团。少部分肌瘤呈等回声或略强回声团，边界一般较清晰。较大肌瘤内部回声不均，后方多伴回声衰减。 3. 子宫肌瘤较大时可牵拉或压迫宫腔线变形移位，或显示不清。,第五节子宫肌层病变,4. 肌瘤变性的声像图表现 （1）玻璃样变：因肌瘤内血供不足，部分肌瘤组织水肿变性，旋涡状结构消失，呈透明状物质，声像图表现为肌瘤内部呈现透声好的低回声，边缘不规则，后方回声稍强。 （2）囊性变：玻璃样变性后进一步液化形成囊腔，声像图表现为肌瘤内部出现边缘清晰的无回声区，后部回声增强。暗区回声可为单
16、个，也可为多个，可呈圆形或形态不一。 （3）钙化：由于肌瘤变性坏死，血液循环障碍，钙盐沉积。声像图表现为肌瘤内部出现片状及斑块状强回声，后方伴声影。多发生在绝经后妇女。,第五节子宫肌层病变,（4）红色样变：发生在妊娠及产褥期，是一种特殊的肌瘤坏死。多发生在较大的壁间肌瘤，由于血管栓塞，组织坏死，肌瘤内有出血或溶血，血红蛋白渗到肌瘤组织内而形成。肌瘤切面呈红色如“牛肉”状，声像图表现为瘤体内部回声不均，成杂乱的低回声，需结合临床诊断。 （5）肉瘤样变：肌瘤在短期内迅速增大伴有阴道出血，声像图表现为肌瘤边界模糊，内部回声杂乱不均，可见出血坏死性液化区，同时可伴发腹腔积液。,第五节子宫肌层病变,5. 彩色多普勒超声表现肌瘤周围有较丰富的环状或半环状血流信号，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富，浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤可显示与子宫相连通的供血血管。瘤体内部及周边可探及动脉和静脉血流频谱，动脉血流阻力指数在0.50左右。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，RI值可小于0.40。肌瘤发生囊性变、脂肪样变及钙化时，血流减少，血流频谱呈高阻型；肉瘤样变时，血流异常丰富，RI值低于0.40。,第五节子宫肌层病
