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1、骨科常见护理诊断及措施护理诊断护 理 措 施1、有牵引效能降低或失效的可能 相关因素： 缺乏维持牵引有效效能的知识。 病人意识障碍或不配合。 1、维持牵引效能有关知识。 体位：滑动牵引病人，要适当抬高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，注意预防下述情况发生而使牵引失去作用。下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。患肢位置：股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展，以利于骨折对位。胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外界，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行，
2、防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重，导致过度牵引，造成骨折不愈合，甚至肢体血循环障碍。 2、当病人诉说患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。关节炎病人牵引重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。 3、观察颅骨牵引螺丝松紧度，及时反馈给医师予以调整，以防松脱。 2、有窒息的可能 相关因素：头颈部牵引时： 颌枕带松脱压迫气管。 进食太快、食物质地较硬，呛入气管。 呼吸道不通畅。 1、防止窒息。 防止颌枕带松脱下滑压迫气管：头部制动，不随意扭转。睡眠时可在颈部两侧放置砂袋，防止头颈部无意
3、识地摆动。在牵引滑车与砝码后面（即头部的后面）安放一挡屏，避免牵引装置受碰撞。翻身时有专人保护，将头、肩和牵引装置同向转动。 防止异物呛入气管：食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。进食速度慢且均匀。让病人用吸管自行饮水以利控制吞咽速度。嘱病人勿吃硬质食物如蚕豆、糖果、花生米、块状瓜果。 对颈椎骨折、脱位的病人，强调绝对卧床休息，以免加重损伤。 2、翻身时有专人保护颈部，使头、肩及牵引装置同向转动；翻身时避免拖、拉、推，并保持头与躯干成一直线，以防扭曲加重脊髓损伤而窒息。 3、鼓励病人自行咳嗽排痰，必要时人工吸痰，保持呼吸道通畅，并备气管切开包于床旁。 4、定时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢
4、救，如负压吸引、气管切开、人工呼吸机等。3、潜在并发症-足下垂 相关因素： 腓总神经损伤。 跟腱挛缩。 1、指导病人及其家属避免足下垂的有关知识： 在膝外侧垫棉垫，以避免膝关节外侧（腓总神经通过）处受压。 用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位。 病情许可时，每天主动屈伸踝关节。 因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防关节僵硬和跟腱挛缩。 2、观察病人是否有足背伸无力，发现异常及时查找，并去除原因。 3、对年老体衰、语言障碍病人，应主动检查膝关节外侧有无受压，并要求病人做足背伸运动以观察之。 4、潜在并发症-肢体血液循环障碍 相关因素： 包扎过紧。 牵引重
5、量过重。 血管、神经受损。 1、新牵引病人床头交接班，以便及时观察有无血液循环障碍。 2、经常巡视病人，检查皮牵引套、牵引用胶布的松紧度及牵引重量合适与否，有异常时调整。 3、出现过牵综合征时，报告医师予以减轻牵引重量或去除牵引，并观察症状消失情况。对于有肠系膜上动脉综合征则进一步作如下处理：头低俯卧位，禁食，胃肠减压及支持疗法。 5、潜在并发症-牵引针眼感染 相关因素： 钢针松动。 钢针位置偏移。 局部污染。 机体抵抗力低下。 1、指导病人及其家属预防针眼感染的基本知识： 保护牵引针眼部位不受触撞，不受污染。 保持牵引针眼干燥、清洁。 发现牵引针向一侧偏移，切不可随手将牵引针推送回位，以免感
6、染。 针眼面有痂皮覆盖者，无感染时，不需去除，以免破坏保护层。 2、针眼处不需覆盖任何敷料，每天用安而碘或75%酒精外涂2次。 3、控制肢体旋转引起钢针松动： 下肢牵引时，将患肢外侧稍垫高，或用一条宽胶布粘贴牵引腿以控制外旋。 4、对活动度大的病人，可用约束带适当约束躯干和肢体。 5、避免受凉感冒，增进营养，提高机体抵抗力。 6、若针眼处有分泌物，则用无菌棉签将其擦去，防止痂下积脓；局部换药处理。感染难以控制时，去除骨牵引，以防骨髓炎。6.有石膏变形的可能 相关因素：石膏未干。 石膏干固后脆性增加。 缺乏预防石膏变形的知识1、向病人及家属讲解石膏固定肢体功能锻炼的意义和方法。 2、指导病人作石
7、膏固定肢体肌肉舒缩活动。 3、指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。 4、加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。 5、病情允许时鼓励下床活动。先在床边站立，后使用拐杖、助行器短距离行走。 6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次，并督促加强主动活动。7.潜在并发症-肢体血液循环障碍 相关因素：受伤后肢体继续肿胀以至石膏相对过紧。 石膏松紧不适。 石膏内垫不适。1、对新行石膏固定的病人进行床头交接班，擦净末梢皮肤上的石膏，以便观察血液循环。 2、抬高患肢以利静脉血液和淋巴液回流：上肢可用托板或悬吊架；下肢可用枕头垫起，使患处高于心脏水平20cm。 3、教会病人及其家属观察肢
8、体血液循环障碍的先兆，当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、感觉迟钝、足背动脉或桡动脉搏动减弱中的任何一项时，均应及时报告医护人员，以便妥善处理。 4、一旦出现肢体血液循环障碍（皮肤苍白、厥冷、紫绀、剧痛、感觉消失及麻木等），及时报告医师，并紧急处理。 若肢端血液循环障碍，立即将石膏剪开减压。 若指（趾）不能主动活动，皮肤感染减退或消失，但血液循环尚好，表明是神经受压，立即在受压部位开窗减压或更换石膏。 若血液循环障碍伴神经受压，必须立即拆除石膏，找出原因予以处理。8.潜在并发症-大型石膏综合征 相关因素： 头颈胸石膏。 石膏背心。 髋人字石膏。1、向病人解释躯干石膏固定后可能出现大
9、型石膏综合征，以减轻恐惧感，配合治疗。 2、耐心倾听病人的主诉并观察腹部情况，异常时及时处理。 将腹部石膏开窗。 适当变换体位。 持续胃肠减压，定时抽吸胃内容物。 禁食，补液，纠正水、电解质紊乱。 对呕吐严重者记录出入水量，必要时洗胃。 若经过上述处理仍未见明显好转者，则将躯干石膏拆除。9. 有废用综合征的危险 相关因素：石膏固定肢体活动受限。 缺乏功能锻炼知识。 1、向病人及家属讲解石膏固定肢体功能锻炼的意义和方法。 2、指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动。 3、指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。 4、加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环，防止废用性萎缩。 5、病情允许时鼓励
10、下床活动。先在床边站立，后使用拐杖、助行器短距离行走。 6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次，并督促加强主动活动。10. 有皮肤完整性受损的危险1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、指导并教会家属正确使用便器和减压
11、用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。11.焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。12.恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除促进因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、进行健康指导和教育。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。3）自理缺陷；4）睡眠紊乱；5）便秘；6）躯体移动障碍；7）疼痛；8）体温升高；
