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1、ERAS在骨科围手术期中的管理,七东骨科 陆亦芳,教学目标,最早提出这个理念的是2001年丹麦外科医生 Kehlet ，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了EnhancedRecoveryAfterSurgery （ERAS）： 术后加强康复程序共识 多个领域制定 了ERAS相应指南,ERAS是本世纪外科领域的新理念,我国最早报道见于2006年,中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期,ERAS在国内发展,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,ERAS是指在术前
2、、术中及术后应用各种已证实有效的方法以 减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应 及并发症，加速患者术后康复,核心原则： 减少创伤及应激,降低死亡率,降低再入院风险,降低并发症发作风险,缩短患者住院时间,优质 护理,中华外科杂志2016年6月第54卷第6期,快速康复为护理发展提供更高的平台,护士,医生,麻醉师,康复师,共同合作,骨科ERAS 围手术流程,关于ERAS，我们怎么开展？,入院,评估,适合骨 科开展,术后,术前,宣教,营养支持,预防性抗生素,疼痛管理,预防血栓,早期活动,早期拔管,出院,随访,保暖,案例分享,ERAS（个案）,患者，张桂仙，女性，82岁，诊断：左膝关节炎 因反复左膝
3、关节疼痛伴活动受限10余年，X:左膝骨关节病 入院体温：36.8度，血压134/65mmhg，疼痛4分（语言描述法） capirini评分3分 心电图：窦性心率T波改变 胸部CT：两肺散在少许慢性炎症伴纤维灶改变 实验室检查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚体5810ugl 既往有高血压史10余年，规则服用波依定1片/日 于8月29日在腰硬联合麻醉下行左全膝关节表面术,ERAS术前宣教,术前宣教内容 全面的病史采集 个体化宣教 （口头，书面，同病房病友介绍等）内容涵盖治疗的相关知识及促进康复的内容,术前宣教可以缓解患者悲观、焦虑的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。
4、,ERAS营养管理（术前）,骨科术前营养筛查,患者基本情况 （身高，体重及体重指数） 疾病状态 营养状态（白蛋白31.2g/l） 年龄70岁 患者营养指数4分,总分 3分 患者营养不良或有风险， 进行营养支持,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,ERAS营养管理（术前）,麻醉前6 h禁食 麻醉前2 h禁水 减少患者术后胃肠道应激（恶心，呕吐） 避免脱水等,营养科介入 指导其高蛋白高营养清淡易消化食物 术前 HGB 113g/l 大于推荐量入量的60% 建议肠内营养,中华外科杂志2016年6月第54卷第6期,ERAS营养管理（术后）,1.术后减少出血措施 术中氨甲环酸伤口使用及静滴 观察伤口敷料
5、(沙袋加压止血） 使用药物预防消化性溃疡（兰索拉唑） 手术部位加压包扎(弹性绷带），冰敷 2.术后营养支持 饮食结构高蛋白高维生素食物为主（营养科配置） 食欲欠佳可用促胃肠动力药物（吗丁啉） 补充铁剂（HGB9克，蔗糖铁静滴） 术后人血白蛋白使用,骨科贫血 发生率80%,中华骨与关节外科杂志2017年2月第10卷第一期,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,ERAS术前抗生素,罗氏芬2g带入手术室术前准备中心,ERAS建议术前“预防镇痛”,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分,
6、开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 ,1.术前予西乐葆0.2gBid 2.术前一天若思本透皮贴外用 3.术晨安康信1片口服,ERAS术前超前镇痛,有效评估疼痛,ERAS术后疼痛管理,手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,8成患者术后经 历中-重度疼痛,手术中对伤口使用局部麻醉药物罗哌卡因达到术后12小时切口
7、镇痛效果,多模式镇痛,1 持续冷疗仪冰敷48小时 2 自控式止痛泵（神经止痛泵） 3 特耐40mgBid*3天 4 若思本透皮贴剂外用 5.口服乐松1片Tid，安康信1片qd 6.中药贴敷、电刺激理疗,ERAS术后疼痛管理,ERAS术中，后保暖,术中监测体温，使用液体加温装置，提高手术室室温，加温毯等措施使术中体温大于36度,低体温会使呼吸心率降低减少供氧量,在病房里预先做好保暖,对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 2小时 之后每天下床活动 6小时,ERAS理念主张术后早期活动,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度 肺功能 组织氧合 血栓栓塞,术后长期卧床的危害严重,
8、ERAS早期活动,如何正确使用助行器？,改变体位3部曲,麻醉清醒后摇高床头床上活动 拔管后助行器辅助下地行走,ERAS术后早期拔除尿管，引流管,腰硬联合麻醉术后一天拔除尿管,术前多饮水，夜间可增加饮水次数，另外还包括使用肝素预防栓塞： 建议术前使用肝素 （使用的万迈舒）,ERAS预防深静脉血栓,术前capirini评分3分,ERAS预防深静脉血栓,术后capirini评分8分,ERAS出院及随访,患者早期出院，要做好 出院指导及随访，详细告知出院注意事项（药物，伤口管理，功能锻炼，营养指导，复查时间等）,建立出院后随访记录，跟踪患者的后续情况,ERAS的理念及含义,01,ERAS的主要内容,02,骨科ERAS围手术管理,03,小 结,提高RAS应用才是关键,
