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1、主动脉瓣狭窄,病因和病理,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积1.0cm2时跨瓣压差显著 1.0cm2：轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄 0.75cm2：重度狭窄 主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚,病理生理,AS LVH（向心性）左心室顺应性降低舒张末期压 左心房增厚室壁应力心肌
2、缺血纤维化左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因： 舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长,临床症状“三联征”,呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 心肌缺血 冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起,晕厥的机制, 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）心排血量,临床体征,心音:S1正常
3、，主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂，可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型，主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降，细迟脉 LV扩大，心界向左下移位,辅助检查,线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象,线检查,主狭，左室增大，主动脉狭后扩张,线检查,超声心动图,心电图,左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,心导管检查,当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。,并发症,
4、心律失常 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎：不常见 体循环栓塞：少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。,诊断,典型杂音+超声心动图 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见,病因诊断,鉴别诊断,肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄,治疗,目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 内科治疗 无症状定期复查 预防感染性心内膜炎、风湿热 频发房早应予抗心律失常
5、药物预防房颤 心房颤动尽可能复律 心绞痛：小量应用硝酸酯类 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,经皮球囊主动脉瓣成形术,应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,ACC成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议,对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者 a 是一种外科手术的过渡。 减轻患者严重的狭窄情况 b 需紧急非心脏外科手术者 b 替代AVR术 b,经导
6、管主动脉瓣置换术,建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。 对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。,外科治疗,人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。 重度狭窄（瓣口面积50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。,主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议,1、出现症状的重度AS患者。 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者 。 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外 科手术的中度AS患者。 5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全 a 对运动的异常反应（如低血压） a 室性心动过速 b 显著或过分的左室肥厚（15mm） b 瓣膜面积0.6cm2 b 6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。 ,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
