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1、1,ICU镇静镇痛药物的使用,詹 丽 英,2,麻醉与镇静,麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用,3,ICU病人镇静目的,降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善
2、对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰,4,异丙酚与咪唑安定：,我选哪一种？,了解是选择的基础,5,异丙酚,通 用 名：丙泊酚注射液 商 品 名：得普利麻/Diprivan 英 文 名：Propofol Injection 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚 其结构式为：,6,特点,镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉 广泛应用于ICU镇静,7,药代学-异
3、丙酚,分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1-3小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积,8,使用剂量与方法,麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h 靶控输注（Target control infusion TCI) 以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速
4、率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度,9,2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams不蓄积 价格低廉,21,美国指南推荐的ICU镇静一线用药,美国危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测,22,中国指南推荐的ICU镇静一线用药,中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静，可选择
5、丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 谵妄病人首选氟哌啶,23,谵妄,定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态 症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性 诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑,24,谵妄-治疗,及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛 加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生 常用药物 氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静,25,氟哌啶（氟哌利多）,丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后
6、5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出 1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床,26,使用剂量与方法,治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h）,27,副反应,剂量相关性血压下降，心率增快 锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗 心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告 神经安定恶性综合征,28,镇痛药,吗啡：天然的阿片生物碱 芬太尼：合成阿片类药物 哌替啶：合成阿片类药物 曲马多：合成阿片类药物,29,吗啡,镇痛、镇静 急慢性疼痛 呼吸抑制，心源性哮喘 镇咳 可待因 胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病 缩瞳作用 组胺释放，禁用于哮喘 恶心呕吐 皮肤瘙痒,30,芬太尼,广泛应用于手术和ICU镇痛 镇痛强度为吗啡的80-120倍 比吗啡副反应明显减少 常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、 心动过缓、 胸壁强直,31,哌替啶,镇痛强度为吗啡的1 /10， 阿托品样作用 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用,32,
