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1、.,1,休克的容量治疗,连云港市第一人民医院陈雪峰,.,2,休克概念,有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。,.,3, 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 维持水电酸解平衡（内环境） 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）,扩容的目的,.,4,如何进行扩容治疗1、扩容的药物2、扩容的方法3、扩容的目标,.,5,生理盐水 林格氏液 高渗盐水,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,1扩容的药物
2、,.,6, 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品,.,7, 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,.,8,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,生理盐水 平衡盐液 高渗盐水,.,9,.,10,
3、.,11,.,12,.,13,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,.,14,天然胶体白蛋白,它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准。 但有些人天生没有白蛋白，他们当中有些人也无症状,.,15,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？,.,16,1915 World War,1945 World War,1970 War In V
4、ietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,人工胶体发展简史,.,17, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,.,18,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,.,19,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品
5、 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,706代血浆 HES,.,20,.,21,理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容持久高效性 清除完全药代性 无副作用安全性 “万汶+平衡盐” 使用方便实用性,理想的人工胶体液,万衡 volulyte,.,22,越早越好？ 越多越好？ 越快越好？ 晶体胶体？,2.扩容的方法,.,
6、23,1,以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年； 规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中 主要内容是： 确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为“stay and treat”。,停下来抢救,2.1越早越好？,.,24,1,一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoop and run”。,卷起来就跑,越早越好？,.,25,.,26,.,27,2.2 输液量越多越好？充分复苏？,.,28,.,29,.,30,.,31,.,
7、32,.,33,.,34,2.3 扩容要先快后慢多快是好？,.,35,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量,.,36,扩容治疗 安全限度,快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP,.,37,补液速度 实例1,.,38,补液速度 实例2,.,39,扩容治疗 输液速度,确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Cri
8、t Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,.,40,容量负荷试验 判断标准(2-5原则),每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAW
9、P 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,.,41,2.4 晶体和胶体如何选择？,.,42,.,43,输液种类,1,复苏液体选择,复苏的液体选择方式是： 晶体液为开始复苏的首选及主要选择； 胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用； 经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,液体选择,基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性,.,50,目标导向治疗； 在动态监测下进行； 根据病因病情和病程及个体而定,3扩容的目标,.,51,.,52,.,53,总结,休克治疗的成功关键是病因治疗 容量治疗的失败预示着病情病程加重，往往需要进一步的抗休克治疗 容量治疗需动态监测血流参数 液体种类的选择要根据病因病情及个体,.,54,谢 谢！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
