脑梗死的护理查房.

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1、个案护理查房 脑梗死,内科护理组,病例介绍,基本资料,612 性别：女 年龄：86岁 婚姻：已婚 职业：农民 主诉：突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日,现病史,2015年12月24日 无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心，右侧肢体无力 当地医院进行“活血化瘀”治疗2天，效果不明显，头晕、头痛、右侧肢体无力加重 26日在子女陪同下轮椅推入病房,既往史,高血压病史20余年，最高180/120mmHg，长期服用吲达帕胺1.5mgBid，服药不规则，近期血压未监测 曾两次因脑梗死入住我院 否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认大输血、手术史。,四史,过敏史：无 家族史：否认有家族遗传病史 生育史

2、：二子五女,五方面,饮食：低盐低脂饮食 睡眠：睡眠可，每天约6小时 二便：正常 自理能力：41分 健康意识：差，吸烟史40余年,心理社会,心理状态： 焦虑 精神状态： 差 社交能力： 希望与别人多交流 对疾病的认识：担心疾病预后 经济状况： 无医保 家庭关系： 和睦 文化程度：文盲,身体评估-一般状态,T：36.2 P：62次/分 BP：159/65mmHg R：20次/分 W：卧床 身高：148cm 意识状态：神志清醒，精神差，查体合作，对答切题。,身体评估,2、皮肤与粘膜： 患者全身黏膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑，无破损，水肿。 3、头部检查 头颅外观大小正常；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对

3、光反射灵敏，无压痛，结膜无充血，黄染；口角向左侧歪斜，伸舌轻度左偏。,身体评估,4、颈部 无淋巴结肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈。 5、四肢及躯干 脊柱异常，胸椎后突，胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，两肺呼吸音粗，心前区无膨隆，心浊音界无扩大，律齐，各瓣膜无病理性杂音腹部平坦，肠鸣音正常，无压痛反跳痛，四肢无畸形，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级。 6、神经反射 生理反射存在，右侧Babinski阳性,评估单,跌倒/坠床评分：4分 压疮危险因素评分：17分 生活自理能力评估：41分 肌力评估：左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力4级，右下肢肌力3级 吞咽功能评估：洼田饮水

4、试验1级,辅助检查,头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁腔梗；老年性脑萎缩,实验室检查,2015年12月26日电解质：血钾2.8mmol/L，血氯96mmol/L,实验室检查,12月28日肝功能：总胆红素24umol/L，直接胆红素11umol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠145mmol/L，氯110mmol/L，总胆固醇3.4mmol/l,实验室检查,2016年1月1日电解质：钾3.5mmol/L，钠133mmol/L，氯96mmol/L.,辅助检查,心电图： 窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联t波倒置,医疗诊断,脑梗死 高血压,治疗,静脉用药 口服用药,脑梗死相关知识,脑梗死相关知识

5、,定义,临床最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,又称“缺血性脑卒中” 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。,（一）脑血栓形成,脑血管疾病中最常见的类型,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，管腔变 狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。,病因,1.脑动脉粥样硬化,2.脑动脉炎,3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等,最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。,如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎,4.颈动脉粥样硬化

6、斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。,危险因素,发病机制,在颅内血管病变基础 如动脉内膜损害破裂或形成溃疡,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时,胆固醇沉积于内膜下,血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成血栓,血栓扩大，管腔狭窄，最终动脉完全闭塞。,随血管闭塞快慢，部位及侧支循环提供代偿程度，出现不同范围、部位的梗死,血压下降，血流缓慢,临床表现,临床表现,头晕 头痛,口角歪斜 流涎 失语,偏瘫 偏身感觉障碍,临床表现,其他还可能出现： 眼睑闭合不全 眼球震颤 伸舌偏斜 饮水呛咳、吞咽困难 病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、

7、夏道克征 感觉异常：痛觉、温度觉异常 痴呆 严重者出现意识障碍,临床表现,临床表现,好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者， 多伴有高血压，冠心病或糖尿病等,年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎,前驱症状，头晕、头痛 部分病人有TIA史,多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。 神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。,临床分型,根据梗死部位不同分为： 1 前循环梗死 颈动脉 2 后循环梗死 椎基底动脉 3 腔隙性梗死,临床分型,实验室及其他检查,1.血液检查： 血常规 血糖、血脂 病因 血液流变学 凝血功能 2.影像学检查,CT ：最常见，显示低密度影,MR

8、I：显示缺血组织大小、部位，还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。,TCD：判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。 放射性核素检查：有无局部血液灌注异常。,DSA: 显示血栓部位、程度、侧支循环，不作为常规检查,治疗要点,分型、分期的个体化治疗 急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）,治疗要点,2.恢复期治疗 目的促进神经功能的恢复，系统的进行肢体运动和语言功能的训练。,1.急性期治疗 （1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶 （2）调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压220mmhg，

9、以免导致脑血流量不足，加重脑梗。 （3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。 （4）抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。 （5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周） （6）高压氧舱治疗 ： 提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢 （7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用 （8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉 （9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗,（二）脑栓塞,由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍

10、。,病因,临床表现,任何年龄均可发病 风湿性心脏病引起者以中青年居多 冠心病及大动脉病变引起以老年人居多,发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病,表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。,治疗要点,脑部病变治疗 与脑血栓形成相同 引起栓塞原发病治疗 消除栓子来源,护理评估,评 估,身体评估,生命体征 意识与精神状态：大多意识清醒，大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍。 头颈部：瞳孔大小、对光反射 ，视野有无缺损 眼球有无震颤、运动受限，眼睑闭合不全 面部表情有无异常 有无口角歪斜、鼻唇沟变浅 有无听力下降或耳

11、鸣 有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力 有无吶吃或失语 颈动脉搏动有无减弱或消失，有无杂音,吞咽功能评估,四肢躯干检查,有无肢体活动障碍和感觉缺失 有无步态不稳或异常不自主运动，四肢肌力和肌张力状态， 有无肌肉萎缩或关节活动受限 皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损 括约肌功能有无障碍 有无病理反射,肌力评估,讨论,患者存在哪些护理问题？,护理诊断,护理诊断及护理措施,P 疼痛：头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关 I （1）避免诱因 ，告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等 （2）指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部 （3）心理疏导耐心听病人主诉，解除思想

12、顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立治疗的信心，积极配合治疗 （4）用药护理，遵医嘱静脉输注甘油果糖。 O：1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解,护理诊断及护理措施,P 电解质的紊乱 I （1）正确记录24小时出入量，及时补充水和电解质。 （2）及时采集血标本，监测电解质的变化 （3）密切观察病情变化，监测血压、脉搏、呼吸的变化。 （4）根据病情及时调整病人的饮食方案：指导病人进食含钾、钠高的食物，遵医嘱补充钠钾的摄入量。 O:2015年12月28日电解质：血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L,护理诊断及护理措施,P潜在并发症：猝死 与电解质紊乱有关 I （1）遵医嘱及时

13、补充钾，鼓励病人进食含有钾钠多的食物。 （2）戒烟戒酒，饮食勿过饱，保持大便通畅 （3）有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗，预防心血管疾病，积极进行降压治疗。 （4）保持心情愉悦，避免情绪激动，避免诱发因素 O:1月15日患者好转出院,护理诊断及护理措施,P焦虑 与担心病情预后及经济问题有关 I（1）评估患者的焦虑程度，消除过多的刺激，让家属陪伴，表达赞同和理解的情感，让患者感到放心和舒适 （2）与患者及家属探讨疾病及经济问题 （3）探讨减轻焦虑的措施如：听淮剧，放松训练，用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。 O:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加,护理诊断及护理措施,P 生活自理能力缺陷

14、 与脑部器质性病变有关 I （1）给病人生活用品放置病人健侧 （2）鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同 （3）心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动 （4）协助患者生活护理 O:患者1月15日生活自理评分71分,P 有受伤的危险 与头晕，应用降压药物有关 I （1）患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。 （2）协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。 （3）患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。 （4）指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。 （5）需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护

15、士。 O:患者在院期间未出现受伤,护理诊断及护理措施,P 躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下降有关 I（1）生活护理 保持床单元清洁干燥，定时翻身拍背，保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助 （2）用药护理 向病人讲解相关药物的作用与副作用，积极观察病人用药情况 （3）心理护理 鼓励病人积极活动肢体，做好康复训练，稳定病人情绪，增强战胜及病人信心 （4）安全护理 卧床时拉好两侧床档，教会患者及家属防止跌倒措施。 （5）协助患者早期被动运动：肢体功能位的摆放，被动关节运动。指导患者主动运动：坐位练习，患侧扶持行走练习训练 O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级，1月12日患者可

16、自行下床慢步行走,护理诊断及护理措施,P 处理治疗方案不当或无效 与患者健康信念缺乏有关 I（1）促进个体和家庭的积极态度和主动参与：可以让家属参与患者的治疗，提高患者的信任；不增加患者的压力；医护人员积极听取患者的意见及想法 （2）向患者讲解有关脑梗的治疗及效果，让患者认识到治疗的重要性 （3）向患者及家属讲解治疗计划及基本原理，与家属及患者讨论需要改变的生活方式及家庭环境，如：坚持高血压药物的服用，戒烟以及饮食习惯的改变。 O:患者能建立信心，配合治疗，但未戒烟,护理诊断及护理措施,P 活动无耐力 与患者疲乏及无法从事日常活动有关 I （1）评估患者目前的活动程度和休息方式 （2）鼓励患者每天进行至少2次关节活动；缓慢进行活动，增加个体活动耐力 （3）根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导患者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情 O:1月12日患者可下床活动,护