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1、 质量与安全管理小组 工作记录本 科室： 年度： 检验科质量与安全管理小组 科室医疗质量质量与安全小组成员科室医疗质量质量与安全小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责 1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员 3-6 人组成；科主任 是科室质量与安全管理第一责任人。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并 组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。 3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人
2、投诉情况、质量缺陷问 题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质量与安全管理小组工作制度科室质量与安全管理小组工作制度 1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检 查，开展每日质控、每月质控。 2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量 动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。 3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组 织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。 检验科质量安全管理与持续改进评价标准检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目基本要求缺陷内容
3、 （1） 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科 室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计 划性 （2）缺科室质量管理小组及制度 （3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效 质量管理活动 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题 重复出现无改进 1、科主任负责质量安全管理与持续改进 工作，落实“医疗质量管理与持续改进方 案”内容要求，建立科室质量管理小组及 制度，体现全面质量管理与持续改进，应 有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检 验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件 （5）缺完善的实验室信息系统 （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 （2）缺改进工
4、作措施及督办记录 2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会 议，内容要体现全面、全过程质量管理、 有记录（3）未体现全面、全过程质量管理 （1）缺全员培训计划3、制定全员培训计划，全员参与质量管 理与持续改进的全过程，员工知晓指控要 求、程序与方法 （2）员工对质量管理要求不熟悉 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入 管理制度 （3）无开展特殊检验项目的审批报告 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录 和操作规程 （5）无开展新技术、新业务的批准文件 （6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、 讨论记录和操作规程 （7）缺乏代表科室特色及
5、水平的技术项目 （8）缺本科工作统计数据资料 一、质量管理 4、制定专业人员继续教育计划，做到知 识不断更新，对特殊检测项目和新技术、 新业务实施准入管理、有制度、有相关培 训内容、讨论记录和操作规程，有代表科 室特色及水平的技术项目，有本科工作统 计数据资料，有与院外先进水平比较的检 查项目 （9）无与外院先进水平比较的诊治项目 （1）缺检查服务项目清单 （2）不能提供 24h 急诊服务 （3）不能满足临床工作需要 （4）开展的检验项目未经批准、准入程序 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 （6）缺实验项目应用指南或手册 （7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 1、开展临床检验
6、项目必须是经批准的准 入项目，开展特殊检查的实验室应有验 收、准入程序，工作人员有上岗资格证明 文件、应建立实验项目临床应用指南或手 册，定期更新，对本院尚未开展或条件不 具备的部分检验项目应有规范的外送运 行机制，并签订有保障合同或协议及委托 合同或协议，有检查服务项目清单，能够 提供 2h 急诊服务，能够满足临床工作需 要 （8）工作人员存在无证上岗情况，每发现 1 人扣 0.5 分 （1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求 二、工作规范 2、科室布局与流程合理、符合医院感染 控制要求，有医院感染控制制度，有废弃（2）缺医院感染控制制度 （3）缺废弃物处理程序 （4）未落实医院感染控制制
7、度 物处理程序，并落实到位，做到“一人、 一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖 锐器具的处理应符合医院感染控制规范 要求，具有生物危害标志，使用正确 （5）未落实废弃物处理程序 （1）缺室内质控制度 （2）缺室内质评制度 （3）缺室内质控失控处理程序 （4）缺对 EQA 回报不及格结果的处理程序 （5）缺实施室内质控记录 （6）缺实施室间质评记录 （7）缺实施室内质控失控处理记录 （8）缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录 3、有室内质控制度及室内质控失控处理 程序，参与卫生部或省市临床检验中心组 织的室间质评，有记录，有 EQA 回报不及 格结果的处理程序，有工作记录，检测方 法、仪器
8、操作须有 SOP 文件，本专业组人 员均知晓并执行 （9）检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定 （1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 （2）缺设备操作规范 （3）缺设备定期校准和保养记录 （4）缺主要检验设备（10 万元以上）的相关资 料 4、有设备与试剂的国家许可证明文件资 料，有设备操作规程，有设备定期校准和 保养记录， 有主要检验设备 （10 万元及以 上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的 设备与试剂，有记录资料，应有二级以上 生物安全柜配置，应有个人防护用具（护 目镜、洗眼装置等） （5） 缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记 录资料 （1）未对检查结果报告实行归口管理 （
9、2）缺报告管理与签发制度和复核规定 （3）缺为临床工作提供咨询服务的制度 （4） 缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录 资料 5、对检查结果报告实行归口管理，有报 告管理与签发制度，有为临床工作提供咨 询服务的制度，有与临床科室有定期召开 联席会议或收集意见的制度与记录文件， 科室技术人员要主动下临床科室征求意 见，有记录资料，应定期或不定期向临床 医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限 的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对 应措施，平诊检验结果日报时间：生化、 临检24h，免疫48h （5）缺服务承诺或未落实相应措施 （1）缺应急预案或员工对预案、条例内 容不了解 （2）缺科室组织学习应急预
10、案、条例计 划及记录，或安全制度、措施不到位 （3）未制定“差错及事故报告处理制度” （4） 医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告 处理程序 （5）未建立差错及事故登记本 （6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报 1 次扣 0.5 分 （7）未登记、讨论发生的差错或事故 三、医疗安全 1、有防止意外事故的应急预案并进行演 练及掌握， 消防设备配置合理， 标志醒目， 有紧急通道， 对腐蚀药、 易爆物、 易燃物、 毒性试剂等应有专人、定位、定量保管， 并有严格的保管与使用制度，医护人员熟 悉医疗事故处理条例内容要求，落实 “科室防范医疗纠纷及事故发生重点措 施”，建立安全制度及安全操作规程，有
11、 专门人员进行督查，并有记录文件，制定 科室“差错及事故登记本”，对发生的差 错及事故要立即报告医务科，并登记、讨 论，新开展的检验项目在临床应用须有审 批记录文件及质量保证文件 （8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保 管使用制度 （9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使 用不力 （1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了 解 （2）异常医疗信息发生后科室难以处置 （3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度 和程序 2、应有能够迅速提供临床检查结果的运 行机制、制度及程序，对医疗活动中发生 的异常医疗信息要及时请示报告，增加工 作的危机感和机敏性 （4）不能及时提供检查结果 （1
12、）对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分 （2）未落实告知程序，每例次扣 0.5 分 （3）科室未落实告知项目目录 3、履行有关告知程序，落实操作告知义 务，充分尊重患者权益，需患者知情同意 的诊断、操作项目，科室要列出目录，各 级人员应熟悉目录内容（4）未维护尊重患者的权益 （1） 缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作 需要 （2）急诊报告时间延时 （3）缺急诊实验室工作制度 4、建立规范的急诊实验室和严格的工作 制度，急诊检验人员经过资格认证，开展 适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验 结果回报时间 ： 临检30min， 生化60min （4）急诊检验人员为经过资格验证 （1）缺人员紧急替代制度 （2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通 5、科室工作人员要严守工作岗位，有事 外出要告知值班人员去向，有明确的“人 员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅 通，以使出现各种突发事件时相关人员能 按时到位 （3）工作人员出现脱岗 月份质量与安全管理团队活动记录月份质量与安全管理团队活动记录 日 期： 年 月日 期： 年 月 主持人：主持人： 参加人员：检验科全体工作人员参加人员：检验科全体工作人员 记录者：记录者： 本次活动主题：本次活动主题： 活动内容及结果：活动内容及结果： 存在问题及原因分析：存在问题及原因分析： 改进措施：改进措施：（措施应为能够实施） （手写）
