心脏临时起搏术技术规范

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1、心脏临时起搏术技术规范 临床上可能需要进行心脏临时起搏的情形一般见于心肌血、药物、手术、感染等等原因所导致的一过性缓慢心律失常。这样的心律失常往往在致病原因消除或缓解之后即会消失或明显改善，因此，一般选择进行临时性的心脏起搏术而非永久性起搏。对于某些初起的缓慢性心律失常，例如突发的窦性停博房室阻滞，一般也倾向于先给予临时起搏，同时查找病因并针对其进行治疗，以期避免植入永久性起搏。临时心脏起搏的模式包括以下几种：经静脉心内膜起搏、心外膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。绝大多数的临时心脏起搏均采用经静脉心内膜起搏模式。 一 心脏临时起搏系统的组成心脏

2、临时起搏系统包括起搏电极导线和临时起搏脉冲发生器。标准的起搏电极导线均为双极，包括心内膜和心外膜两种。心内膜临时起搏电极导线一般选用组织生物相容性较好的材质制造，头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获，尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连，其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，需插入脉冲发生器连接头的阴极（一）孔内。当然，若无标准的临时起搏导线或在电生理和射频消融术后也可以选用四极的心内标测电极导管代替二极的临时起搏电极导线，前提是该四极导管的材质应当比较柔软，以防止造成心脏破裂或穿孔，虽然此种情况极少发生。如果使用四极导管，则只选用其远端的2个电极即可，其余的2个电极应当妥善绝缘包裹，以

3、防万一外界电器经过其漏电进入心脏导致室颤。心外膜临时起搏导线一般由心脏外科医生将其缝扎固定在心脏外膜表面，当不再需要临时起搏时，则将其拔除或废弃于心脏外膜原位。心脏临时起搏的脉冲发生器包括单腔和双腔两种，均放置在体外。一般单腔临时起搏足以应付临床上绝大多数的临时起搏需要。虽然理论上单腔起搏既可在心房也可在心室进行，但临床上出于电极固定的稳定性以及房室阻滞风险的考虑，原则上应该起搏电极放置在右心室内，其首选位置在有X线透视的情况下应该是右心室心尖部，但也可以根据情况放置在右心室流出道或其他能够满足起搏和感知需要的位点，尤其是床旁盲插的病例。某些情况下，可能需要进行双腔起搏，这样的起搏模式能够保持

4、心脏的房室同步收缩，能最大限度地改善心脏射血功能，这一般见于某些严重的器质性心脏病伴有充血性心力衰竭的心脏手术患者，需要由心脏外科医生在术中缝扎心外膜起搏导线在心房和心室外膜，在不需要临时起搏后则拔除导线，但也可能因缝合和粘连的原因导致难以拔除，这时可以在严格消毒后剪断导线，其残端只好留置在心外膜原位，但应该注意观察是否有并发症或意外发生。起搏电极放置时间一般不超过4周 二 心脏临时起搏的适应症临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。2.心脏外科围手术期的房室阻滞、

5、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。3.药物（主要有-受体阻滞剂、洋地黄、类和类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。5.电解质紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。7.需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。三 临时心脏起搏器的植入方法 【材料】 进行心脏临时起搏所需要的材料所选择的模式而不同，鉴于绝大多数情况下是采用经静脉内

6、膜起搏，要进行经静脉心内膜临时起搏术，需要准备：心电图或监测仪、除颤器、急救药品、脉冲发生器、起搏电极、5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝）一次性静脉穿刺包。【操作方法】1.静脉穿刺 一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。（1）股静脉穿刺：在腹股沟韧带下约25cm、股动脉搏动的内侧0.51cm处。（2）锁骨下静脉穿刺：左、右锁骨下静脉。患者应当取平卧位，穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处，尽量靠外。2.放置电极 穿刺成功并插入鞘管之后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后通过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右心室心尖部或

7、其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也可以将其放置到右心室流出道。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接，近端电极与正极相连。3.电极位置的确定和起搏QUE值的测定 临时起搏电极位置的确定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的还是通过QUE值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏QUE值的确定可先将心室感知的灵敏设制为2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此时大于60次/分，则以高于患者自身心率10次/分）的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏QUE值，通常要求低于1V。在测定出起搏QUE值之后，为保证

8、起搏安全，应当设置为QUE值电压的2.5倍以上，一般而言，如果测定1mV输出仍然能够保证完全夺获，则将工作输出设置为5mA应当足够。4.电极的固定 留置鞘管，用针线在皮肤切口出缝扎一针，打结后将线插入鞘管的侧孔内，留出适当的长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。四 并发症和术后注意事项临时起搏术的并发症主要取决与术者术水平、起搏器导管保留时

9、间的长短及术后起搏系统护理状况等因素。【起搏信号丧失夺获】为临时起搏最常见并发症，主要见于电极，包括微移位，对于心外膜起搏则主要因为局部纤维化和炎性反应所致的QUE值升高。通过股静脉植入电极和心外膜临时起搏的后期更容易发生。心电图表示为起搏信号丧失夺获，也可以是部分丧失夺获。解决的办法首选增大起搏输出电压，尤其是心外膜临时起搏（因为几乎不能重新调整位置），如无效则需要调整起搏电极位置，最简单的办法就是在消毒局部鞘管、电极及皮肤之后将起搏电极送入约12cm，必要时也可以稍稍转动电极，之后再次测定QUE值直至达到标准。如无效，则最好在X线透视下重新调整电极位置。【穿刺及血栓】 此类并发症直接与术者

10、的经历有关。主要:气胸、血胸、皮下血肿、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率相对较高。股静脉穿刺则相对容易伴发静脉血栓。事实上，在留置临时起搏电极期间究竟有多少患者会发生血栓目前尚无准确数据，但对于永久起搏术的相关研究提示其静脉血栓形成的发生率可以高于30%，这提示在留置电极期间应该注意抗凝，在拔除电极时应注意血栓栓塞事件的可能性。 【感染】 穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长均可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过两周。 【膈肌穿刺】 因导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致，以及起搏电流过大所致。患者可觉腹部跳动

11、超声心动图也可以有帮助。五 注意事项 对于安置了临时心脏起搏系统的患者，应注意： 1.搬动患者要小心，防止电极脱开或刺破右心室。 2.因外科手术而保护性起搏者在手术中应尽量不连续使用电灼，以免导致起搏系统误感知，也可以设置为非同步心脏起搏。 3.高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏QUE值导致丧失夺获；反之，缺氧和低钾血症则可降低心肌起搏QUE值，从而可诱发心室颤动。六 急救处理 1 行床边紧急临时起搏安置术，对患者来说时间就是生命，立即进行持续心电监护，严密观察心脏情况，如出现阿-斯综合征，立即进行心前区扣击及胸外心脏按压抢救。 2 立即用Y型留置针建立两条静脉通道，根据医嘱准确及时给药，并

12、使用输液泵严格控制输液速度，尤其是阿托品、异丙肾上腺素、利多卡因等急救药物。并密切观察药物的作用和不良反应。 3 立即给予持续氧气吸入，以改善心脏缺血、缺氧。 4 第一时间备齐临时起搏器、穿刺导管、深静脉穿刺包、无菌手套、肝素稀释液和2%利多卡因等紧急临时起搏安置术的用物用药，并调试好起搏器的各项功能状态；同时备好急救物品如除颤仪、吸引器以及备齐急救药品(肾上腺素、阿托品、可达龙、多巴胺等)，以备随时抢救使用。七 安装临时起搏器的护理配合 1 做好病人及家属心理护理，消除其心理障碍，积极配合操作；对昏迷或意识不清患者向家属作好术前告知制度。在安装过程中，及时正确地传递所需用物，严密观察患者的意

13、识、面色、心率心律、血压、呼吸及血氧饱和度等变化；描记术前、术后心电图变化，观察出现室早或室速时，立即报告术者，调整电极位置，及时杜绝更严重的并发症发生(如室颤)。起搏电极到位后，连接好临时起搏器，调整起搏参数；起搏电压、起搏频率、感知敏感度 2 妥善固定临时心脏起搏器：清醒患者安装起搏器24h内保持卧位，限制活动，协助各项生活护理；昏迷患者68h内不搬动病人，避免大动作搬动发生出血或电极移位。每班记录起搏器导管外露刻度、起搏电压电流、起搏心率、输出功率、灵敏度，密切观察起搏各参数，以判断有无发生移位、变化，严格做好交接班制度。八 临床监测护理 1. 严密监测起搏信号：持续监测心电变化，注意观

14、察心率、心律及起搏器感知与起搏情况，若发现无起搏信号或起搏器带动不良，应及时查看病人体位，使病人迅速保持左侧卧位。若仍无改善，则应检查起搏器电池、起搏器工作是否正常，起搏参数设置是否恰当，同时及时报告医生进一步采取措施。2. 并发症的观察护理：要密切监测血压、体温、呼吸等变化，经常询问病人有无胸闷、胸痛、头晕、乏力等不适症状，及时发现心脏穿孔、气胸、栓塞、感染、出血、恶性心律失常等并发症。尽管锁骨下穿刺感染发生率较股静脉为低，但仍需密切观察穿刺点皮肤表面有无红、肿、热、痛和波动感(积血)等，敷料浸湿后及时更换，应用抗生素35d。 3 安全起搏的注意事项：临时起搏器是一个低阻抗，直接与心内膜接触的通路，微小电流通过电极即可引起电击或发生室颤。所以在护理过程必须注意：严格避免临时起搏电极的插头接触任何金属物和液体；随时检查电极插头是否固定在插孔内，极性是否正确；禁止起搏器连接电极工作状态下更换电池；严密观察血钾变化，维持内环境稳定，以免膜电位改变而发生室颤。 4 拔管护理：文献报道安置临时起搏器的患者，一般安置时间不超过14天。本组5例患者在恢复正常心律后，将临时起搏频率逐渐减慢观察自主心律24小时，未再发生传导阻滞，血压稳定，关闭临时起搏，继续观察12天。撤去临时起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后纱布覆盖。