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1、医疗文书规范与管理,泸西县中医医院 李能芳,目 录,一、住院病历书写要求 入院记录书写 病程记录书写 特殊记录书写 知情同意书书写 辅助检查申请单和报告单书写 医嘱书写 二、病历书写质量总体评价,住院病历书写要求,一、入院记录书写 (1)首次入院记录 (2)再次或多次入院记录 (3)24小时内入出院记录 (4)24小时内入院死亡记录, 首次入院记录,书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检 查、辅助检查、初步诊断和医师签名。 注意事项： （1）年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录 至月或几个月零几天，10岁以内者记录 至岁。 （2）入院时间和病史采取时间应准确到分钟。 （3）病史叙述者分为患
2、者、患者亲属和患者 关系人。 （4) 可靠程度分为可靠、基本可靠、不可靠。 (5) 药物过敏史：无药物过敏史注明“无”， 有药物过敏史用红笔标明过敏药物名。,【病史】,1、主诉 书写内容：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。字数少于20个。 2、现病史 书写内容：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。,【现病史】,1.发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演
3、变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。 4、发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。 5、发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。,【病史】,3、相关病史 书写内容：既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。月经及生育史：月经情况、孕育情况。家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无患者类
4、似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。,【体格检查】,注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。,【初步诊断】,书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明
5、时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。注意事项：（1）疾病的诊断尽可能完整,诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。 （2）初步诊断为多项时，应当主次分明。, 再次或多次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。 书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。, 24小时内入出院记录 患者住院不足24小时出
6、院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、 死亡原因、死亡诊断和医师签名。,24小时内入出院记录和死亡记录,二、病程记录书写,病程记录的内容 （1）患者的病情变化情况 （2）重要的辅助检查结果及分析 （3）医师分析讨论意见 （4）诊断确定的依据或修正诊断的依据 （5）治疗情况及疗效判断和医嘱
7、更改理由 （6）上级医师查房意见 （7）会诊及疑难病例讨论意见 病程记录要分段连续书写。, 首次病程记录,经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。 （1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。 （2）拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出需鉴别诊断的疾病名称和鉴别诊断的依据，即：支持点和不支持点。 （3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。 注意事项：诊断已经明确者写出确诊的依据，不需进行鉴别诊断。, 日常病程记录,注意事项： 入院3天内每日记录一次，包
8、括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次。 出院当日应书写病程记录。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。 每段末端同行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够签名时，可另起一行在右顶格签名。, 上级医师查房记录,书写内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。 上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。注意事项：主治医师查房记录的同时应有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。即：三级医师查房记录。 上级医师每周查房记录不少于2次。 上级医师查房
9、记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时应注明职称，需上级医师用红笔审核签名。,（四）有创诊疗操作记录,进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、 腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录， 书写内容：穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。 注意事项：记录者和指导医师签名并注明职称。应于穿刺操作后即刻完成。, 交（接）班记录,患者经治医师发生变更时，由交班
10、医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。书写内容： （1）第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交（接）班记录。 （2）交（接）班记录的内容：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项（接班诊疗计划），最后由交（接）班医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成。, 转出（入）科记录,1、转出（入）记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。 书写内容：第一行左顶格书
11、写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。 转科记录内容：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项（转入诊疗计划）， 最后由医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。, 阶段小结,经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写内容： （1）第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。 （2）另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。注意事项：住院
12、医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。, 术前小结, 术前小结患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论时需将讨论达成的意见写入术前小结中。,（九）术后记录, 术后记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，
13、应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。,（十） 抢救记录,患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 注意事项：（1）记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。 （2）重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。,(十一)出院记录和死亡记录,1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。 书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出
14、院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，复诊时间，最后由医师签名并注明职称。 注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。,(十一)出院记录和死亡记录,2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天
15、数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。,三、特殊记录书写,特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。 会诊记录患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。注意事项：申请者和会诊医师记录的时间
16、应该到分钟。会诊的意见应在病程记录中记录并执行会诊意见。 常规会诊完成的时间：24小时。 急会诊完成的时间：10分钟。,三、特殊记录书写,（六）手术安全核查记录 书写内容：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方、在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认并签名。,三、特殊记录书写, 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。,三、特殊记录书写, 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或主任
