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1、社区卫生服务中心临床诊疗指南前 言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而医疗事故处理条约、侵权责任法、执业医师法等一系列法律法规的颁布实施又为临床诊疗指南与技术操作规范的编写赋予了新的内容。临床诊疗指南与技术操作规范的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平
2、；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）在实施中
3、发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。本临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。 2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染032、支气管哮喘123、呼吸衰竭184、肺炎26（1）社区获得性肺炎34（2）医院获得性肺炎395、心力衰竭44（1）急性心力衰竭49（2）慢性心力衰竭516、高血压病537、急性冠脉综合征578、稳定型心绞痛609、消化性溃疡穿孔6810、上消化道出血 7911、急性胰腺炎4412、肝硬化4413、面神经炎4414、坐骨神经痛4
4、415、脑梗死44（1）脑血栓44（2）脑栓塞44二、骨科常见疾病4416、颈椎病4417、腰间盘突出症4418、肩关节周围炎4419、骨关节炎44三、外科常见疾病4420、急性阑尾炎4421、急性肠梗阻4422、急性酒精中毒4423、多发伤4424、颌面部软组织损伤44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。主
5、要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【临床表现】1. 普通感冒:俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为
6、鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5-7天后痊愈。2. 急性病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，疼痛不持久，也不
7、突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。3. 急性疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。4.急性咽结膜炎：多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发 热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。病程46天。5.急性咽扁桃体炎:多由溶
8、血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、 血象:病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、 病毒和病毒抗原的检测:视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血
9、清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1、 过敏性鼻炎:临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1-2小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、 急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验检查，以资区别。【治疗原则】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休
10、息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1、 对症治疗 对有急性咳嗽、鼻后滴漏何咽干的患者克给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。小儿感冒忌阿司匹林，以防Reye综合征2、 抗生素治疗 普通感冒无需使用抗生素。有白细胞升高，咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。3、 抗病毒药物治疗 由于目前药物滥用造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的患者一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者，可早
11、起常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。支气管哮喘【概述】支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。【临床表现】1常有明确的诱因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；运动、精神紧张及内分泌因素等。2有反复发作史，常有到医院就诊经历。3发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延
12、长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现，未闻及哮鸣音并不能排除哮喘。可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。【诊断要点】 1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状
13、可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性； （3）昼夜PEF变异率20%。 符合1-4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。【治疗方案及原则】1. 氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa0290%。1. 肾上腺素0.30.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。3.2受体激动剂 (1)福莫特罗：12喷次，2次日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：12喷次，4次日吸入。4抗胆碱能药物(1)溴化异丙托品13喷次，34次日吸入。(2)与2受体激动剂联合应用效果更好。5氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过0.25mg/(kg/min)或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mg/(kg/min)。6糖皮质激素(1)布地奈德：200400lug/次，2次日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250t
