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1、.,1,直立倾斜试验的临床应用,中南大学湘雅二医院儿童医学中心 邹润梅 2016-2-16,.,2,晕厥（syncope）指突然发作的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒钟至几分钟而自行恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少,.,3,晕厥定义的5大要素,3,意识丧失 丧失自主肌张力 发作相对迅速 可在短时间内恢复，且恢复是自发和完全的 潜在机制是大脑皮层低灌注,.,4,.,5,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无
2、意识丧失,先兆晕厥,.,6,20-25%的男孩和40-50%女孩至少有过1次晕厥发作 18岁前15%的青少年至少有过1次晕厥发作经历 长沙市中学生28.9有过1次晕厥经历 长沙市高等医学院校女生29.1%有过1次晕厥经历 晕厥发生率占急诊病人3%，占住院患者6% 晕厥发病的高峰在15岁左右和60岁以后,晕厥的发生率,.,7,晕厥的分类,神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 境遇性晕厥（出血、咳嗽、屏气、吞咽、排便、排尿、升旗、运动后、其他（如举重、梳头、刷牙、唱歌）,心源性晕厥 起搏功能异常、传导系统异常、心脏瓣膜病、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主动脉夹层、心包疾病、肺栓塞/肺动脉高压
3、,脑源性晕厥 供血于脑部的血管（颈动脉系统、椎-基底动脉系统、主动脉弓及其分支）发生一时性广泛性缺血所出现的晕厥,.,8,血管迷走性晕厥(VVS) 直立性低血压(OH) 体位性心动过速综合征(POTS) 直立性高血压(OHT) 境遇性晕厥,神经介导性晕厥,.,9,血管迷走性晕厥,1907年，Gowers首次提出“vaso-vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与,VVS 指特定条件下（情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管
4、扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征,.,10,发生机制,Bezold-Jarisch反射,低血容量,交感、迷走神经功能失衡,遗传因素,.,11,直立倾斜试验(Head-up tilt test,HUTT),调整倾斜床台面，使受试者被动处于头高脚低位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术 1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响 1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥,.,12,了解与自主神经功能衰竭相关的血流动力学变化,评估人体生理状况,作为客观依据制定疾病治疗方案,诊断血管
5、迷走性晕厥（VVS）的金标准,.,13,.,14,高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心源性晕厥 证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时 用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥,HUTT的明确适应证,.,15,晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断 不可解释的反复摔倒经慎重准备可行HUTT检查 晕厥者具有外周神经疾患 NMS治疗随访中疗效评价,HUTT相对适应证,.,16,HUTT扩展适应证,不明原因（HUTT阳性率） 头晕：31.43% 胸闷、胸痛：44% 叹气：31.25% 恶心、腹痛：33.5%,.,
6、17,严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄 重度二尖瓣狭窄 冠状动脉近端严重狭窄 严重脑血管疾病引起的晕厥,HUTT禁忌症,杜军保,等.儿童晕厥.人民卫生出版社,2011,.,18,HUTT试验前准备,1.受试者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食，停用心血管活性药物5个半衰期以上；受试前禁食4h以上，建立静脉通道，连接血压心电监护仪，安静平卧1020min 2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ） 3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,.,19,倾斜床的要求,具有脚踏板和加固带 倾斜角度 090 起降速度 1015s内 6080,.,20,HUTT检查方法 基础直立
7、倾斜试验： 倾斜角度：6070 倾斜时间：20 min45 min 药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服，4-6 ug/Kg，最大剂量为300 g） 异丙肾上腺素（静脉点滴13 g/min，使HR20%25%） 倾斜时间：20 min 在倾斜过程连续监测血压、心率变化以及有无晕厥、晕厥先兆,.,21,VVS的阳性判断标准：出现晕厥或晕厥先兆，且伴以下情况之一 血压下降：SBP80 mmHg，和（或 ）DBP50 mmHg，或者平均血压下降25% 心率下降： 46 岁HR75 次/min，78 岁HR65 次/min，8岁以上HR60 次/min 出现窦性停搏或交界性逸搏心率； 二度或三度
8、房室传导阻滞，甚至心脏停搏3s,HUTT阳性判断标准,儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志,2009,.,22,血管迷走性晕厥阳性反应类型,根据血压与心率的反应，血管迷走性晕厥分3个类型 血管抑制型 以血压下降为主（vasodepressor syncope） 心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope） 混合型 既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢,.,23,血管抑制型VVS,.,24,混合型VVS,.,25,直立性低血压 是指HUTT 3分钟内SBP下降20 mmHg或 DBP下降10 mmHg，心率无明显变化,HUTT阳性判断标准,.,26,直立性
9、高血压 是指平卧位血压正常，HUTT 3分钟内 SBP增加20 mmHg和（或）DBP增加10 mmHg 或直立位血压130/90 mmHg（612岁）/ 140/90 mmHg（1218岁）,HUTT阳性判断标准,.,27,体位性心动过速综合征 直立10 min内：心率增加 40次/min，或最大心率130次/min（612岁） 125次/min（1318岁） 同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状,HUTT阳性判断标准,.,28,POTS,.,29,HUTT的敏感性和特异性,BHUT敏感性37%76%，特异性80%100%，其
10、排除VVS比诊断VVS更有价值 药物激发能提高HUTT敏感性。硝酸甘油作为一种扩张血管药物，能加强直立位诱发的下肢静脉血液淤滞，触发VVS发生，使VVS发生接近于自然状态，且耐受性较好，舌下含服方便，副作用少，儿童容易配合 儿童SNHUT能将阳性率提高到80.0%，舌下含服硝酸甘油在儿童诊断VVS具有客观性和实用性,.,30,安全性,Macedo等认为，如果按照建议的HUTT程序进行操作，在排除器质性心脏病引起的晕厥时，HUTT操作是安全的,Macedo PG,et al.Arq Bras Cardiol,2011,心电图出现长间歇在HUTT中并不罕见，但大多数病例并不需要进行初期复苏处理，将患者快速回到平卧位就可以促进意识恢复,.,31,HUTT可诱发心律失常、抽搐、失语等不良反应 干预措施：终止HUTT，采取平卧位给氧、神志清醒后进食牛奶等措施，心率及血压自行恢复，抽搐症状自行消失，严重病例通过静脉给药后生命体征恢复正常 只要干预措施恰当，HUTT临床上是安全的,安全性,.,32,总结,HUTT是诊断不明原因晕厥的重要方法，虽然存在一定风险，但只要密切观察，及时采取有效的干预措施，临床应用安全性强 HUTT可适用于包括儿童在内的各年龄人群,.,33,谢 谢！,
