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1、.,1,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,南京医科大学第一附属医院消化科 施瑞华,.,2,共识意见,国 际,美国国家综合癌症网络(NSSA)指南 欧洲肿瘤内科学会( ESMO)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南 日本胃癌学会指南,国 内,国 际,国 际,胃癌诊疗规范(2011年) 胃癌规范化诊疗指南(试行),目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见,.,3,本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌) 早期胃癌:癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层,不论有无淋巴结转移。微小胃癌:病灶最大径 5mm,小胃癌:病灶最大径5-10mm 胃癌前状态
2、:癌前疾病和癌前病变 癌前疾病:临床概念,与胃癌相关的胃良性疾病,有发生胃癌的危险性,如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变:病理学概念,已证实与胃癌发生密切相关的病理变化,即异型增生=上皮内瘤变,定义与术语,.,4,上皮内瘤变:低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生;高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌 整块切除:病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本 水平/垂直切缘阳性:内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片。阳性本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘,基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性 完全切除:整块切除标本水平和垂直切缘
3、均为阴性,定义与术语,.,5,局部复发:术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶 治愈性切除:达到完全切除且无淋巴结转移风险 残留:术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶 同时性复发:内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶,即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶 异时性复发:治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位,且病理组织类型相同,定义与术语,.,6,2008年世界癌症 胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位,在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位 2009年中国肿瘤登记年报 发病率为36. 21/10万,死亡率为25.
4、88/10万,占恶性肿瘤死亡率的第3位,流行病学,世界:东亚、南美、东欧为胃癌高发区 我国:西北地区和东南沿海集中 近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势,以远端胃癌下降为主,而近端贲门胃底部癌并未下降,.,7,早期胃癌诊断率,流行病学,VS,2005年:15% 1990:10 % 1975: 5%,2005年70.0% 1990:43.4% 1975:20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990:43.0% 1975:28.1%,我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国,应当加强早期诊断、治疗,.,8,危险因素,人口学,生活饮食,遗传因素,保护因素,早期胃癌诊断率,其他因素,年龄:40岁
5、性别:男性,高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒,H.pylori感染 I类致癌因子 根除H. pylori能否降低胃癌死亡率,减少CAG,能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生,均待研究,家族聚集倾向 遗传性胃癌 散发型胃癌,地质、饮用水等环境因素 精神心理社会因素 人群对胃癌防治知识的认知度,早期胃癌诊断率,遗传因素,感染因素,水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术,.,9,报警症状,报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等 大量研究表明报警症状作用有限 在我国,有无报警症状并不能作为是否行内镜检查的决策指标,考虑到在有报警症
6、状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大,故不推荐使用 结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状,对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤,.,10,病理学,组织学类型(WHO分型) 乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌,其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,浸润深度分类 1. 黏膜内癌(M-carcinoma) M1:上皮内癌和(或)黏膜内癌仅浸润固有膜表层 M2:癌组织浸润固有膜中层 M3:癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层 2. 粘膜下癌(SM c
7、arcinoma) SM1:癌组织浸润黏膜下层上1/3 SM2:癌组织浸润黏膜下层中1/3 SM3 :癌组织浸润黏膜下层下1/3,.,11,筛查筛查人群,根据我国国情和胃癌流行病学,以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群 年龄40岁以上,男女不限 胃癌高发地区人群 H.pylori感染者 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病 胃癌患者一级亲属 存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等),.,12,筛查筛查方法,血清胃蛋白酶原(pepsinogen,PG) 萎缩性胃炎:PG70g/L且PG/PG3.0 胃癌(国内):P
8、G70g/L且PG/PG 7.0 促胃液素-17(gastrin-17) 反映胃窦部黏膜萎缩情况 gastrin-17 水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量 与血清PG检测结合, gastrin-17 浓度检测可用于诊断胃窦( gastrin-17 )或仅局限于胃体( gastrin-17 )的萎缩性胃炎,.,13,筛查筛查方法,上消化道钡餐 胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等,.,14,早期胃癌筛查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查,Hp检测,直接胃镜检查,Hp(-) 萎缩(-),Hp(+) 萎缩(-),Hp(+) 萎缩(+),Hp(-) 萎缩
9、(+),根除Hp治疗,每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测,每3年内镜检查,每2年内镜精查,每年内镜精查,.,15,内镜检查检查前准备,检查前患者应禁食6h,禁水2h,有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间,必要时应洗胃 检查前向患者做好解释工作,消除患者恐惧感,嘱其平静呼吸、不要吞咽口水,避免不必要的恶心反应 检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服,以清除胃内黏液与气泡 检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服,或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉,.,16,内镜检查检查过程,患者左侧卧位,头部
10、略向前倾,双腿屈曲 经口插镜,在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜,依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出 保证内镜留图数量和质量:为保证完全观察整个胃腔,国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下,胃窦、胃体下部和胃体中上部,分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图;在翻转视角下,胃底贲门部留图4张,胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶,另额外留图,.,17,目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段,内镜检查普通白光内镜,早期胃癌,早期胃癌,.,18,主要染色剂:靛胭脂、亚甲蓝(美兰)、醋酸、肾上腺素,必要
11、时混合使用,内镜检查化学染色内镜,胃角:靛胭脂染色,胃窦:亚甲蓝染色,.,19,内镜检查电子染色内镜,FICE,NBI,.,20,内镜检查放大内镜,胃早癌 (放大结合NBI),正常胃,异常1,异常2,异常3胃,与电子染色内镜相结合,黏膜特征显示更为清楚,具有较高的鉴别诊断价值,A.普通胃镜 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理:早期粘膜腺癌,.,21,内镜检查激光共聚焦显微内镜,分辨率明显提高,发现活体细胞结构清晰可见,对组织结构的成像已接近组织病理学水平,为病理取材部位提供依据,.,22,内镜精查激光共聚焦显微内镜,慢性萎缩性胃炎,蓝箭头:小凹数量减少,管腔显著扩张 红箭头:粘膜层表面
12、血管可见,肠上皮化生,蓝箭头:中心的间质外观呈绒毛 白箭头:黑色杯状细胞 红箭头:上皮细胞,正常胃黏膜,.,23,内镜检查荧光内镜,正常食管,Barretts食管,.,24,内检精查,普通胃镜,靛胭脂染色,NBI,色素放大内镜,1.5%醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,.,25,早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新,内镜检查内镜下分型,2002年巴黎分型标准,.,26,如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶,可不取活组织检查 如发现可疑病灶,应取活组织检查,取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行:病变最大径1 cm,取标本
13、数2块;2 cm,取标本数3块;3 cm,取标本数4块。标本应足够大,深度应达粘膜肌层,内镜检查组织病理学,.,27,早期胃癌内镜检查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处检查,取活组织检查,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每12个月精查,内镜下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术,注:虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,.,28,术前评估 病灶浸润深度、范围及转移,本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转
14、移的方法,.,29,术前评估 病理分型标准及临床处理原则,a. depend on the lesion size, depth of invasion, age, concomitant disease, etc.,胃肠上皮维也纳分型和临床处理,.,30,治疗治疗原则,内镜下切除 vs外科切除:创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点,且疗效相当,5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3, 以及有远处转移的病变仍首选外科手术,.,31,治疗内镜下治疗,.,32,治疗内镜下治疗,(1)病灶最大经2cm,无
15、溃疡的分化型黏膜内癌 (2)病灶直径 3cm,有溃疡的分化型黏膜内癌 (3)病灶最大经 2cm,无溃疡的未分化型黏膜内癌; (4)病灶直径 3cm,无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症:,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,(1)病灶最大径2cm,不合并溃疡 (2)胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症:,除以上条件外的早期胃癌,伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,.,33,治疗内镜下治疗,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 凝血功能障碍 ESD相对禁忌症:抬举征阴性;但随着ESD技术熟练,即使抬举征阴性也可安全的进行
16、ESD手术,.,34,治疗EMR,透明帽法 (EMR with a cap, EMRC) 套扎器法 (EMR with ligation, EMRL),非吸引法,黏膜下注射-切除法 黏膜下注射-抬举-切除法 黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,.,35,治疗EMR,EMRC 的基本手法,.,36,治疗EMR,贲门部息肉,胃窦萎缩性胃炎伴中重度不典型增生,病灶分次切除PEMR,.,37,治疗ESD,.,38,治疗ESD,.,39,治疗内镜下治疗,.,40,术前准备 常规行超声内镜或CT排除壁外肿大淋巴结 评估患者全身状况,排除麻醉和内镜治疗禁忌症 和患者 及家属详细交代风险,签署同意书完善 所有患者心电监护,术前15min给予地西泮和6542 术前凝血功能检查,异常者纠正后治疗,服用抗凝药物者,根据原发病,酌情停用5-7天,必要时请相关学科协助处理,治疗围手术期准备,.,41,术后处理 术后第1天禁食,观察生命特征,实验室检查和