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1、手腕和手部,陈少贞,腕和手的结构和功能,腕复合体的特点1： -由桡腕关节和腕中关节两个 关节组成 -双轴关节，可屈/伸 和桡侧偏/尺侧偏 -关节囊松弛,腕和手的结构和功能,桡腕关节特点2： 近列腕骨滑动方向与腕关节生理活动方向相反 腕关节的生理动作 腕骨相对桡尺骨的滑动方向 屈 曲 背侧 伸 掌侧 桡侧偏 尺侧 尺侧偏 桡侧,腕和手的结构和功能,桡腕关节特点3： 屈曲和尺偏的活动度比其他两个大,25尺倾角 10掌倾角,腕中关节的结构特点,腕部韧带 -主要有尺侧和桡侧侧副韧带和 背侧掌侧桡腕韧带,腕和手的结构和功能,手部复合体（Hand Complex） 1、第2-5腕掌关节（CMC）,由远侧列
2、腕骨和掌骨底构成 被包在同一个关节囊中.,腕和手的结构和功能,第一掌腕关节 -由第一掌骨和大多角骨组成 -关节囊松弛，活动范围大 -鞍状，可屈伸和收展及对掌 屈伸发生在额状面：掌骨底滑动方向与拇 指的活动方向相同 内收外展发生在矢状面： 相反,腕和手的结构和功能,掌指关节: -由卵圆形的掌骨头(凸)和近 节指骨底(凹)构成 -有两自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）,腕和手的结构和功能,掌指关节 -其稳定性与韧带系统有关： 桡、尺侧副韧带完全屈曲时拉紧， 防止外展和内收 掌侧韧带和掌板防止过伸 -拇指有两个籽骨,使掌指关节在伸直 时很稳定 -掌骨底的滑动方向和掌指关节的活动方向相同,腕和手的结构
3、和功能,指间关节: -只有一个自由度：屈伸 -属于滑车关节： -两侧有侧韧带加强 -从桡侧到尺侧，关节屈曲活动度逐渐加大 -滑动和运动的方向一致,腕和手的结构和功能,指背腱帽： 是由指总伸肌的肌腱，及其扩展部分及 骨间肌和蚓状肌所构成。 -指总伸肌单独收缩爪形手 -手内肌：伸指间关节屈掌指关节,腕和手的结构和功能,手部的动作模式 1.力量式抓握（power grips)： 特点：属于等长收缩 手指对手掌屈曲 拇指起加强和辅助的作用 包括：圆柱状抓握(cylindrical grip) 球状抓握(spherical grip) 钩状抓握(hook grip ) 侧边执握(lateral preh
4、ension),腕和手的结构和功能,2.精确模式(precision pattern)： 特点：手掌不接触物体 主要发生在拇指和食指之间 等张收缩 包括：指腹对指腹(pad-to-pad) 指尖对指尖(tip-to-tip) 指腹对指侧(pad-to-side),腕和手的结构和功能,3.组合抓握（combined grips) 特点： 1和2指 执行精确的活动， 4、5指作为力量的加强,腕和手的结构和功能,腕手部受压时容易受伤的神经 1.正中神经(Median Nerve) 机理： 腕管(carpal tunnel) 腕横韧带(transverse carpal ligament) 夹挤(en
5、trapment) 表现：无力猿手 拇对掌肌、拇短展肌、拇 短屈肌浅部、第1、2蚓状肌 感觉障碍 掌面2/3，前3指和第4指桡侧 半掌面和1-3远/中节指骨背面,腕和手的结构和功能,- 桡神经在腕横韧带下缘的桡侧发出返支,单独受压只影响鱼际肌(除拇收肌以外),腕和手的结构和功能,2.尺神经 经过：豌豆骨和钩骨钩间形成的凹槽 覆盖：掌侧腕韧带和掌短肌 卡压表现：无力爪形手 掌短肌、小鱼际肌、第 3、4蚓状肌、骨间肌、拇 内收肌、拇短屈肌深部 感觉障碍手部尺侧1/3 第5指及第4指尺侧半,腕和手的结构和功能,3.桡神经 桡神经浅支进入手背 卡压表现： 感觉障碍 手背桡侧2/3、拇指和第2、3 指的
6、近端指骨背面及4指的 桡侧半,腕和手的结构和功能,转移痛(Referred Pain) -也称放射痛 神经任何部位的受伤或受压夹挤都会引起手部疼痛或感觉改变 -必须针对病因处理,腕和手的结构和功能,手部常见的转移痛来源: 1. 颈56和颈67或颈7胸1椎间盘压迫相应的神经根(第6、7、8颈神经根） 第6、7、8颈髓 周围神经正中神经、尺神经、桡神经的受压 臂丛神经胸廓出口综合征,关节问题:非手术处,关节损害急性期的处理 1、控制疼痛 A、药物处理 B、物理治疗 C、休息，间断式非抗阻运动,关节问题:非手术处,2、保护关节 A、正确摆位, 无痛范围内的 主动非抗阻活动，必要时 用支具 B、必要时
7、使用辅助具,非手术处-增加腕屈曲,3、维持关节活动，关节营养 A、做1-2级的关节牵伸和关节摆动 B、被动到辅助主动运动，在可 忍受范围进行，避免关节挛缩 4、维持肌肉和肌腱的活动度 A、多重角度肌肉定位收缩技巧 B、被动、辅助主动、主动ROM 训练，受伤的关节应在不产生 压力的范围内进行,非手术处-增加腕屈曲,亚急性和慢性期的处理 1、增加腕关节活动度 A、增加屈曲 （1）牵引腕骨,非手术处-增加腕屈曲,（2）整体腕骨的背侧滑动,非手术处-增加腕屈曲,（3）特定的腕骨滑动： (固定关节面的凸面，对关节面的凹面施加朝掌侧的松动力): -固定月骨，朝掌侧滑动桡骨 -固定舟骨，朝掌侧滑动桡骨,非手
8、术处-增加腕屈曲,-固定头状，朝掌侧滑动月骨 -固定舟骨，朝掌侧滑动大多角骨,非手术处理-增加腕伸直,B、增加腕关节的伸直 （1）牵引腕骨 （2）整体腕骨的掌侧滑动 （3）特定式滑动: (固定关节的凹面，对关节的凸面施以掌向松动力):,非手术处理-增加腕伸直,-固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨 -固定桡骨，朝掌侧滑动月骨,非手术处理-增加腕伸直,-固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨 -固定舟骨，朝掌侧滑动头状骨,非手术处理-桡偏,C、增加腕关节桡侧偏 （1）牵引腕骨 （2）整体尺侧滑动 （3）特定滑动: -固定大多角骨，朝掌侧滑动舟骨 -固定桡骨，朝掌侧滑动舟骨 (与腕背伸同),非手术处-尺偏,D、增加尺侧
9、偏 （1）牵引腕骨 （2）整体桡侧滑动,非手术处-尺偏,(3)固定三角骨，尺骨掌侧滑动 (4)教导患者做尺骨相对月骨-三角骨的自我松动术: 对侧手的手指抓住远端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨内侧），拇指施压，以引起三角骨对桡尺盘和尺骨做背侧滑动 （腕屈可增加尺偏）,非手术处理-掌腕关节,2、增加手部和手指关节的活动度 A、增加拇指腕掌关节活动度: (1) 关节牵引,非手术处理-掌腕关节,(2)增加屈曲第一掌骨对大多角骨的尺侧滑动 (3)增加伸直第一掌骨桡侧滑动,非手术处理-掌腕关节,(4)增加外展第一掌骨做背侧滑动 (5)增加内收第一掌骨做掌侧滑动,非手术处理-掌腕关节,B、增加手部的弧度
10、 （1）牵引手部腕掌关节 （2）掌骨掌向滑动,非手术处理-MCPIP,C、增加掌指关节及指间关节的 活动度 （1）关节牵引 （2）旋转并牵引 （3）增加屈曲指骨基部掌向滑动 （4）增加伸直指骨基部背向滑动 （5）增加内收和外展做桡侧或尺 侧滑动,关节问题:非手术处,3、提高肌肉和肌腱的活动度 及控制能力 A、被动和主动的抑制牵张技巧可延 长紧蹦的肌肉 B、如有粘连，可牵张该肌腱和摩擦 式按摩 C、自我牵张 D、分别活动不同的肌肉以产生肌腱 间的滑动,非手术处-肌肉和肌腱活动度,（1）钩拳（claw fist): 指深屈肌在骨骼上的滑动和指总伸肌的滑动 (2)半握拳: 屈曲掌指关节和近端指间关节
11、,远端指间关节伸直,指深和指浅屈肌相对滑动 (3)完全握拳: 促进深肌腱和浅肌腱的滑动 (4)长角手势: 促进示指伸肌和小指伸肌对指总伸肌的单独活动,非手术处-肌肉和肌腱活动度,E、从钩拳变位手内肌模式可促 进手外肌和手内肌的协调 F、促进拇指的各个动作 G、促进所有掌指关节的外展和 内收活动,非手术处-肌肉和肌腱活动度,4、提高肌力和功能 进行肌力和肌耐力的训练，要循序渐进，注意不可超过关节稳定性组织所能承受的压力。,关节问题:非手术处理,非手术处理的适应症： 类风湿性关节炎、 退化性关节疾病、 急性关节损伤 固定后,关节问题:非手术处理,1、类风湿性关节炎(RA) -是一个累及周围关节为主
12、的多系统性炎症性的自身免疫疾病 -病因: 感染因子/遗传倾向 -病理: 基本改变是滑膜炎 急性期渗出性和细胞浸润性 滑膜下层小血管扩张 内皮细胞肿胀、水肿 中性粒细胞浸润 慢性期滑膜肥厚，形成绒毛突向 关节腔、侵入软骨和骨质 绒毛为具有巨噬细胞功能A性滑 膜细胞和B型纤维母细胞样细胞,关节问题:非手术处理,-关节表现：滑膜炎症/关节破坏 （1）晨僵：胶粘着感、大于1小时 （2）痛与压痛：对称性、持续性、 有压痛和褐色色素沉着 掌指关节腕关节近端指间关节 (3)关节肿:积液、周围软组织炎 症、滑膜肥厚,关节问题:非手术处理,（4）关节畸形： 晚期， 绒毛破坏软骨和骨质， 肌 腱和韧带受损、 关节
13、周围肌肉萎缩、 痉挛,关节问题:非手术处理,常见的关节畸形： A、三角骨掌侧半脱位， 伴尺侧伸腕肌肌腱掌侧移位， 对腕关 节产生屈曲肌力 B、 腕骨向尺侧脱位，使腕关节 桡侧偏,关节问题:非手术处理,C、掌指关节尺侧偏，近端指间 关节掌侧半脱位 D、天鹅颈畸形 E、纽扣眼畸形,关节问题:非手术处理,类风湿性关节炎的处理 (1)急性期： 休息、正确摆位、处理疼痛、 无压力式关节活动 关节保护 水中运动 以减少变形 (2)亚急性期： 关节保护和能量保存 使用支具 牵伸紧绷的手内在肌，以免 产生天鹅颈畸形,关节问题:非手术处理,(3)慢性期 A、炎症控制后，可进行温和关节松动术 B、抗阻肌力训练和多
14、重角度的等长收缩 C、增强体质的训练：水中运动或功率自行车,关节问题:非手术处理,2、退化性关节疾病 又称骨性关节炎(OA) 女性多于男性 病理: 关节软骨变性局部软化、粗糙、糜 烂、脱落、新生血管侵入 骨质改变骨质增生、软骨下骨板囊 性变、关节鼠 滑膜改变充血、绒毛样增生,关节问题:非手术处理,临床表现： （1） 疼痛： 隐匿发作、持续钝痛、多于活动后 （2）晨僵： 不超过15分钟，活动后改善 （3）压痛和被动痛 （4）关节弹响 （5）关节肿胀： 局部骨性肥大或渗出性滑膜炎 （6）关节畸形、半脱位 （7）全身肌肉无力，握力下降、 耐力变差,关节问题:非手术处理,3、关节外伤 A、急性期：关节
15、肿胀、活动受 限、疼痛 B、慢性期：活动受限，僵硬感 C、握力下降、耐力变差 注意：骨折肿胀、被动活动疼痛和肌肉痉挛、局部压痛和扣击痛提示骨折,关节问题:非手术处理,4、固定后的僵硬 A、关节活动度降低，僵硬和肌腱粘连 B、肌肉无力，弹性变差、耐力 差,关节手术和术后处理,常用的手术处理： 腱鞘切除术慢性腱鞘炎、预 防关节变形和肌腱糜烂 肌腱修补术肌腱断裂 滑膜切除术预防关节变形、 减少疼痛,关节手术和术后处理,关节固定术 关节变形、疼痛严重的不重要关节 关节成形术 疼痛严重但重要的关节,关节手术和术后处理,全腕关节成型术 1、手术适应症： （1）关节严重不稳和桡、尺骨远 端、腕骨坏死 （2）腕关节活动明显受限 （3）关节半脱位或脱位 （4）严重疼痛影响肌力和功能 （5）适合双腕都受到影响的患者,全腕关节成型术,2、手术方式： A、可弯曲植入关节成形术： 硅橡胶制成的双柄物体 移除近列腕骨，切除桡骨远端及头状骨基底部 近端柄置入桡骨远端骨髓腔 远端柄穿过头装骨放入第三掌骨的骨髓腔。 不需要骨水泥固定, 一段时间后被新的纤维关节囊包被,全腕关节成型术,B、硬式枢纽全腕植入式（金属或高密度塑
