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1、个人及家庭情况调查表姓 名性 别出生年月班级入学前户 口城镇 农村政治面貌家 庭人口数父母情况父母双亡或烈士子女 父或母一方去世 父或母残疾或自身残疾 父母务农，收入仅供自用 父母一方打工，一方务农或下岗未就业父母双方下岗未再就业 父母双方打工 父母离异 其它:家庭收入家庭人年均纯收入2300元以下（国家贫困线以下）家庭人年均纯收入2300-4800元（人月均收入400元以下）家庭人年均纯收入4800-7200元（人月均收入400-600元）家庭人年均纯收入7200-9600元（人月均收入600-800元）家庭人年均纯收入9600-12000元（人月均收入800-1000元）家庭人年均纯收入1
2、2000-14400元（人月均收入1000-1200元）证明材料三级贫困证明 残疾证 特困户 低保户 其它:家庭支出兄弟姐妹中有上大学 弟、妹上高中家庭成员长期患病，医疗费用支出较大（例：母亲，*病）：_家庭详细地址家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 本人手机品牌型号/购买价格 / 元个人电脑有 无生活费 /月饮食消费 /月服装、护肤化妆品消费 /月办理生源地贷款是 否本学期累计旷课： 学时累计挂科： 门上学年奖、助学金获得情况（写明等级）：勤工俭学 有 无获得荣誉无偿献血 有 无参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况本次申请奖、助学金类别 国家励志奖学金 国家助学金本人承诺：以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。 签名：
