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1、心包积液及心脏压塞,承德医学院附属医院心内科 丁振江,浆液性心包炎模式图,病理生理,心 包 炎,少量积液,中、大量积液,急性大量积液,不受影响,达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少心脏压塞,动脉压降低 静脉压升高,急性心脏压塞， 舒张严重受限。,动脉压降低 静脉压升高,心脏压塞,心包积液对血液循环的影响 心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。 心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时，出现压塞症状。 压力升高可导致： 舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低； 心表
2、面冠状动脉受压，心肌缺血，CO进一步减低。,病生理,临床表现,症状： 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀； 或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。,体征： 触诊：心尖搏动弱； 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）； 听诊：心包叩击音； 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉； 大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。,Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音） 奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动10mmHg,心脏压塞 （Cardiac Ta
3、mponade) 心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。 它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素： 心房充盈压 心包内压 心室壁的顺应性,正常心包内液体量：50ml，2535ml 心包液量：100150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于： 心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100250ml）也可引起心包填塞 积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。,慢性心包压塞 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。 颈静脉怒张 血压下降 奇脉 急性心包压塞： 血压下降 颈静脉怒张 心音减弱,心
4、包积液的影像学征象,(1)普通X线检查对少量积液诊断有限， 一般超过250ml才能有所发现。 急性心包压塞时心界不大。 (2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。,心包积液普通X线上动态改变情况,心电图,窦性心动过速 低电压 ST-T改变 全心电交替（P、QRS、T波）,心包渗出,M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心
5、包积液量的演变。,超声心动图,超声心动图-无创，很有价值 超声分级 估计量 左室后壁液性 前壁液性 其它 （ml） 暗区(mm) 暗区(mm) 微 量 50 2-3 无 小 量 50-100 3-5 无 中 量 100-300 5-10 2-5 大 量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强 极 大 量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征,心脏压塞超声心动图改变,心脏受压 心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。 呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔
6、向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣斜率降低 低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,液性暗区,液性暗区及纤维条索,。心包穿刺,解除心脏压塞； 对穿刺液行化验检查，如细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等。 穿刺后注入抗生素或化疗药物。,诊断,根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现，结合X线、心电图、超声波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。,心包穿刺：解除心脏压塞 心包切开引流：主要用于化脓性心包炎 病因治疗：抗炎、抗结核,治疗,
