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1、1,慢性肾小球肾炎,王迎春 学时数: 2学时,2,目标和要求,掌握临床表现，诊断，鉴别诊断，治疗方法 熟悉并发症和病因,3,概述,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，由蛋白尿，水肿，高血压，血尿，肾功能损害为主要表现的疾病进展缓慢，病因多种，病理类型和疾期也不尽相同，发病率不明,4,发病机制,急性肾炎迁延不愈，病程在一年以上可转入慢性肾炎大部分慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来,5,机制：循环免疫复合物沉积，原位免疫复合物形成. 非免疫非炎症因素，共同作用,6,原位免疫复合物形成,7,循环免疫复合物沉积,8,三高：高压，高灌注，高滤过致肾小球硬化 长期蛋白尿，肾小管损害 脂质代谢紊乱，系膜细胞细胞增生肾小
2、管高代谢 肾小管间质持续进展，肾单位功能丧失,9,病理,多种多样： 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 最终肾小球硬化，小管萎缩，间质纤维化导致硬化性肾小球肾炎,10,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,11,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,12,临床表现,好发于中青年，男多于女，早期表现为腰酸背痛，胃纳差 水肿 蛋白尿 血尿 高血压，肾功能不全,13,水肿：下行性,14,血尿,Hematuria 肉眼血尿 镜下血尿,15,尿沉渣镜检,细胞： 红细胞erythrocyte,非均一RBC,16,环形RBC，葫芦状
3、RBC，RBC碎片,17,棘形RBC,18,尿红细胞形态检查 均一性 非肾小球源性 非均一性 肾小球源性,19,实验室检查,尿液常规 肾功能 肾穿刺检查 其他：血常规，影象学，超声，肾小管功能检查,20,诊断,尿检异常，水肿及高血压病史达一年以上 肾功能：早期可正常，随病程进展而受损 肾活检：病理学示各种肾小球损害或小管间质损害,21,符合上述项排除继发性及遗传性肾小球肾炎可临床诊断慢性肾炎 同时具备项可确诊,22,尿检异常临床诊断慢性肾炎 排除继发性遗传性肾炎 慢性肾炎活检 确诊病理类型,诊断流程,23,鉴别诊断,高血压肾病 慢性肾盂肾炎 狼疮性肾炎 紫殿性肾炎 痛风性肾病：肾衰时无明显肾萎
4、缩，尿酸明显增高，合并痛风性关节炎,24,鉴别诊断,多发性骨髓瘤 淀粉样肾病：继发于慢性化脓性疾病或慢性炎症，作刚果红染色 . Alport综合征：青少年，有眼耳肾损害，家族史，性连锁显性遗传,25,鉴别诊断,糖尿病肾病 其他原发性肾小球疾病： 无症状性血尿和或蛋白尿，无水肿，高血压和肾功能损害. 感染后急性肾炎：潜伏期不同，C3有动态变化,26,治疗,要领： 防止或延缓肾功能恶化 改善或缓解临床症状 治疗并发症,27,一般治疗： 休息 避免剧烈活动 限盐限制蛋白磷的摄入 补充氨基酸,28,限制食物中蛋白及磷入量,29,药物治疗,积极控制高血压 靶目标：蛋白1g/d,Bp125/75mmHg，
5、 蛋白1g/d，Bp135/80mmHg 选择能缓解肾功能恶化有肾脏保护作用的药物：,30,ACEI或ARB 钙拮抗剂 受体阻断剂 受体阻断剂 利尿剂,31,抗血小板药物 双密达莫，小剂量阿斯匹林，以往认为长期可延缓肾功能衰退，目前研究显示仅对系膜毛细血管性肾小球肾炎，膜性肾病有一定疗效,32,糖皮质激素和细胞毒药物： 地塞米松，强的松，甲强龙 环磷酰胺，霉酚双酯,33,其他治疗,对高血脂，高血糖，高钙，高尿酸及时处理 避免加重肾脏损害的因素：感染，劳累，妊娠，肾毒性药物，某些中毒,34,治疗流程,原发性,中 医 中 药 治 疗,降脂抗凝治疗,降压治疗,利尿治疗,糖 皮 质 激 素,治疗原发病
6、继发性,细胞 毒 药 物,质限及制 磷食 的物 摄中 入蛋 白,35,预后评估,病情迁延，缓慢进展，最终慢性肾衰，个体差异大，主要处决于病理类型，也与是否重视肾脏保护及治疗是否恰当有关,36,进展和展望,激素和细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张，如肾功能正常或轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白2g/d，病理类型为轻度系膜增生，轻微病变，无禁忌，可试用，无效逐步撤去,37,新型免役抑制剂为临床治疗提供新的手段，如霉酚双酯，环孢素，雷帕霉素，但尚无循证医学证据,38,病历讨论,李某，男，46岁，体检发现Bp150/95mmHg,尿常规：蛋白+，红细胞+,39,问题,1.完善哪些检查 2.目前诊断 3.治疗方案,40,思考题,慢性肾炎的临床表现 慢性肾炎的鉴别诊断 慢性肾炎的治疗方法,41,谢谢,
