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1、1,护理医疗纠纷（医患沟通） 案例分析,池州市人民医院 医务科 汪浩文,2,3,4,5,6,拿什么来拯救你，医患关系?,据资料报道，中华医院管理学会曾对全国326所医院进行了问卷调查。调查结果显示： 医疗纠纷发生率高达98.4%。发生了医疗纠纷后， 73.5%的病人及家属曾发生扰乱医院秩序的过激行为， 其中40%发展成打砸医院。 导致医务人员受伤的有34%。 在326所医院中有90%的医院发生过因医疗纠纷导致病人滞留医院、不交纳医疗费的现象，此种现象已成为很多医院面临的非常困惑和棘手的问题。,患者叫屈医生喊冤,医患战争此起彼伏为哪般,7,有人对华东地区30家医院进行的医患关系调研结果表明，患者
2、对医务人员表示信任的仅为10%左右，医务人员认为医患之间相互信任的只有25%。 中国医师协会近年来就执业环境曾对医生进行过一项调查，结果认为；良好的为7.1，一般的43.5，较差的37.3，极差的11.1。尽管数字略有变化，总体看来，医生群体中普遍认为执业环境很不理想。,8,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。,9,医生护士害怕病人挑刺找茬 病人则更害怕医生不负责任 医患关系紧张，最直接的后果的确需要患者付出更大的代价。但患者在受到伤害的同时，不可避免地也让“医”这方受到了伤害。而且这种伤害已经表现得越来越明
3、显。社会对医务人员不信任日益增加，甚至出现丑化医务人员和患者打骂医务工作者的现象。而且医患双方的伤害程度应该是成正比的，患者受到的伤害越深，医务工作者受到的伤害也就越深。,10,医患纠纷深层次原因,制度方面 1.我国卫生投入不足 2.卫生资源分配不公 3. 以药养医的机制没有改变 监管方面 1.政府监管不到位。 2. 行业管理制度形同虚设。 3. 医疗机构内部管理制度执行难到位。,11,四部委严打医闹:医疗纠纷责任未定医院不得赔钱 严打医闹等涉医违法犯罪，违法行为未制止前不得调解 医疗纠纷责任未认定前，医疗机构不得赔钱息事 国家卫生计生委中央综治办公安部 司法部,2016年3月24日,12,护
4、理纠纷的九个方面,1、护理人员服务态度所引发的患方的抱怨、投诉 2、护理不认真执行查对制度 3、执行医嘱不严格 4、不认真执行技术操作规程，护理工作不负责任 5、对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤,13,6、各种引流管脱出。 7、接到医嘱后遗忘未执行或遗忘对危重患者的特殊处理。 8、护理工作不负责任，工作中能等就等，能拖就拖，工作不主动，无协作意识。 9、特殊病人护理失误。监护室（儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任）,14,护理医患纠纷案例 解析,15,案例1,有一名出生刚40天的患
5、儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。,16,案例2,一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼
6、吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精约600-700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,17,案例3,有一名产妇住院分娩，医嘱给50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡
7、。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。,18,案例4,一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。,19,案例5,某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。,20,案例6,湖北一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护
8、理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该孩子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。,21,案例7 病人执意出院病情加重 医生未加劝阻担责 村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午1
9、1时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。,22,次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，到上级医院治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将原医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 法院在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。,23,解析 尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对
10、不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。,24,防范要点 1医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。 2与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。 3如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。,25,案例8,患者,女，36岁，自由职业者,以“阴道流血淋漓不尽20天”为主诉于2015-11-19 10:05入
11、院 11月20日行分段诊刮术 11月21日在检查床上检查时摔下致嘴唇破裂出血 患者有轻度精神病史,26,纠纷焦点： 病人是否有精神障碍？ 手术时有无家属陪护？ 病人的收治、手术时机是否妥当？,27,案例9 从来不吃进口药 患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！”,
12、28,评析 本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对李某来说已经经历了事实告知知情同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。,29,防范要点 1.保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有进口药（或不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者同意。 2.如有同类国产药物或可替代药物，应向患者
13、说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情需要，必需使用进口药，应作重要说明。 3.患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时，医护人员应为其进行调整。,30,案例10 患者配偶不同意 某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆狭窄，经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产手术是较为理想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫担心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术，而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢救，实施子宫全切术，但为时
14、已晚，产妇胎儿双亡。,31,解析 当患者的生命受到威胁时，医务人员应首先考虑到治病救人。本例中产妇自然分娩可能出现的危险后果是显而易见的，医务人员一味强调患者亲属的同意，延迟了对产妇生命的救治，是极其错误的。对剖宫产手术到底应当由谁承诺，这是不难分清的问题。本例中，产妇为正常人，头脑清醒，完全具有手术选择的能力。而令人遗憾的是，在产妇本人再三要求医师为其实施剖宫产时，涉事医师却把关系产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫。,32,防范要点 患者一方包括患者本人及其亲属。在患者本人具有自主意识和选择能力的情况下，这种同意顺序应先是患者本人，然后才是患者亲属。只有在患者意识丧失，或精神不正常，不能做
15、出理智判断，或年龄不足16周岁时，才需要征求患者亲属或其代理人的意见。由此可见，同意手术与否首先应考虑的是本人的意见。,33,案例11 医师言语失误 农家女跳楼自杀 某患者，女，36岁，农民，因发热1周待查入院。入院后给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院1周左右，一位副主任医师带领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患者的病情向下级医师们进行病因分析：“这位女患者，体温不退，不能排除白血病可能，应进一步检查”患者听后，以为自己患了白血病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。,34,解析
16、 该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺乏了解。医师平时没有对患者宣传相关的医学信息和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落，十分多疑，对医师突如其来的专业分析没有足够的思想准备，医生与同行的讨论和分析，虽不是对患者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者的意识，患者听到分析后，不能正确理解相关语言信息，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定的责任。,35,有效沟通,防范要点 1医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的信息沟通。对语言信息接受、理解能力差的患者应避免使用专业性强的语言，防止患者理解产生偏差，发生悲剧。 2没有确诊的病，医护人员不要擅下结论，避免在患者和家属面前对病情进行主观臆断和分析。对于重病患者应委婉的告知本人或家属病情，并给予治疗的信心。,36,为何告知和交流无效？ 医者与患者知识的严重不对称 医者与患者的信任关系未建立 医者与患者对风险的认知不同 少数医者的不良行为 社会环境的扭曲状态,37,把好最后一道关: 写好：法律文书-病历,38,病历是维权的护身符
