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1、腰椎间盘突出症 的诊断及鉴别诊断,永宁县望远镇卫生院 李利云,病因概念 临床表现 分 型 体 征 特殊检查 鉴别诊断 注意事项,一、病因概念,是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。,瑞典的统计资料表明，腰痛在轻劳动者中占53 % ，在重劳动者中占64 %，腰痛患者有35 %为腰椎间盘突出症(LDH) 。目前认为，本病约占腰痛门诊就医的10 %1
2、5 % ，占因腰痛住院治疗者25 %40 %。男性较女性好发，发病年龄多为中老年人，可能与男性多从事体力劳动（特别是矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关；好发于L4/5 和L5 /S1 椎间盘，这可能与L4/5 和L5 /S1负重有关。 在日常生活中，腰部活动负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。,一、病因概念,1、内因：椎间盘自身的退变过程,一、病因概念,2、外因： 1.腰部过度负荷，如举重、重体力劳动者 2.腰部外伤 3.腹内压增高 4.先天发育 5.遗传因素 6.其他因素：如腰椎穿刺术后等；,二、分
3、型按突出程度,突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。 脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。 游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。,隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临床症状,二、分型按突出位置,中央型：髓核突出位于后方正中如图蓝色区域 旁中央型：髓核突出位于椎间盘中央偏一侧如图紫色区域 旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色区域 极外侧型：极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域,三、临床表现,1.腰腿疼 2.马尾神经受损症状 3.间歇性跛行 4.肌肉麻痹 5.肢体麻木 6.肢体发凉
4、,四、查体体征,1.步态 2.脊柱畸形 3.压痛点 4.腰部活动受限 5.感觉障碍 6.运动障碍 7.腱反射改变,五、特殊检查,1.直腿抬高试验 2.直腿抬高试验（加强试验） 3.股神经牵拉试验 4.仰卧挺腹试验 5.屈颈试验,1.直腿抬高试验,2.直腿抬高试验（加强试验）,3.股神经牵拉试验,4.仰卧挺腹试验,5.屈颈试验,六、鉴别诊断,腰椎椎管狭窄 急性腰扭伤 慢性腰肌劳损 梨状肌综合征 腰椎结核 第三腰椎横突综合症 腰椎管内占位 腰骶椎肿瘤 臀上皮神经卡压综合征,六、鉴别诊断,1、腰椎管狭窄症 该病典型症状是间歇性跛行，腰部前倾位较舒服。腰椎间盘突出症患者40%合并腰椎管狭窄，临床需鉴别
5、,有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，疼痛可向臀部放射。 屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。,2、急性腰扭伤,常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵到臀部及大腿后侧。 腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。,3、慢性腰部劳损,4、梨状肌综合征,梨状肌起自骨盆内面24骶骨孔两侧，贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下
6、缘穿出，另一部为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状，臀中部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限并加重腿痛。,5、腰椎结核,可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。,5、腰椎结核,6、第三腰椎横突综合症,为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。 主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧
7、竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。,7、腰椎管内占位,发病较慢，病史较长，症状呈进行性加重，脊柱一般无侧凸畸形，无腰部活动受限，多表现为马尾神经受压症状，易漏诊，需经MRI检查可明确诊断。,7、腰椎管内占位,一般表现为严重腰痛，影响卧床休息，若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表现类似腰椎间盘突出症，为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。,8、腰骶椎肿瘤,表现为臀部弥漫性疼痛、麻木，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；髂后上棘外上方髂嵴缘下压痛明显，可伴有臀肌痉挛。局部封闭术可立即消除疼痛，腰部压痛（-），直腿抬高试验及加强实验（-）。,9、臀上皮神经卡压综合征,七、注意事项：,
