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1、血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的 抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流 动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防 因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血 液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性 和安全性。血液净化抗凝治疗的工作流程如下图。评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量调整剂量透析治疗前监测凝血状态透析过程中处理并发症透析结束后一、评估血液净化治疗前患者的凝血状
2、态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤或外科手术后 24 小时内。（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤 的基础疾病。2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循环血容量不足，低血压。4、长期卧床。5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多。6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。（三）凝血指标的检测与评估1、外源性凝血
3、系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。PT、凝血酶原活动度和 INR 延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质；PT、 凝血酶原活动度和 INR 缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓 塞性疾病。2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、 凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。APTT、CT 和 ACT 延长提示内源性 凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； APTT、CT 和 ACT 缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。3、凝血共同途径状态的评
4、估如果患者上述各项指标均延长，则提示患 者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和 凝血酶时间（TT），如果 FIB 水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB 功能 异常。4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项 凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初步 评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异 常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、 集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。对于单位时间内血
5、小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白-140 或血中 GMP-140 阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2 项指标时，如果患者伴有血浆 D-双聚体水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝剂的使用禁忌（一） 肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶 活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制 剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素 。（二） 枸橼酸钠1、严重
6、肝功能障碍。2、低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足。3、代谢性碱中毒、高钠血症。（三） 阿加曲班合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。（四） 抗血小板药物存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用 抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则 应加强抗血小板治疗。三、抗凝剂的合理选择（一） 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨 代谢的异常；血浆抗凝血酶活性在 50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶 时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择 普通肝素作为抗凝药物。（二） 对于临床上没有活动性出血性
7、疾病，血浆抗凝血酶活性在 50%以 上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血 活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者， 推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。（三） 对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗 。（四） 对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心 血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患 者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗
8、凝治疗。（五） 对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较 低、血浆 D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在 50%以上，推荐每天给予 低分子肝素作为基础抗凝治疗。（六） 合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶活性 在 50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。此时不宜选择 普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。四、抗凝剂剂量的选择（一） 普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量 0.30.5mg/kg，追加 剂量 510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前3060min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整
9、剂量。2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量 0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前 30min 停止追加。实施前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留 20min 后，再给予生 理盐水 500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体 化调整。3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量 1520mg，追加剂量 510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释 的患者，一般首剂量 2030mg，追加剂量 815mg/h，静脉注射或持续性静脉 输注（常用）；治疗结束前 3
10、060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝 血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。（二） 低分子肝素一般给予 6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌 流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT 患者可每 46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子 Xa 活性，根据测定结果调整剂量。（三） 枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT 患 者。枸橼酸浓度为 4%46.7%，以临床常用的一般给予 4% 枸橼酸钠为例，4% 枸橼酸钠 180ml/h 滤器前持续注入，控制滤
11、器后的游离钙离子浓度 0.25 0.35mmol/L；在静脉端给予 0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙 80ml 加 入 到 1000ml 生 理 盐 水 中 ） 40ml/h ， 控 制 患 者 体 内 游 离 钙 离 子 浓 度 1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是， 临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的 检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。（四） 阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT 患 者 ， 一般首剂量 250g/kg、追加剂量 2g/
12、(kgmin)，或 2g/(kgmin)持续滤器前输注； CRRT 患者给予 12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前 2030 分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。（五） 无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT 患 者 ， 血液净化实施前给予 4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留 20min 后，再给予生理 盐水 500ml 冲洗；血液净化治疗过程每 3060min，给予 100200ml 生理盐水 冲洗管路和滤器。五、抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同， 患者间血液凝血状态差异较大；
13、因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血 状态监测。（一） 血液净化前和结束后凝血状态的监测血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液 净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是 了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。 因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。从血液净 化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检 测可反映患者的全身凝血状态。（二） 血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝
14、血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易 于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全 身的凝血状态。从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循 环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。血液净化过程 中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标 的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。（三） 不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可 采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中， 从血液净化管路静脉端采集的样本的 ACT/APTT 维
15、持于治疗前的 1.52.5 倍 ， 治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子a 活性进行监测。建 议无出血倾向的患者抗凝血因子a 活性维持在 5001000 U/L，伴有出血倾向 的血液透析患者维持在 200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即时检测，临 床指导作用有限。3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度； 也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管 路静脉端采集的样本的 ACT 或 APTT 维持于治疗前的 1.52.5 倍，而治疗过程 中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 ACT 或 APTT 应与治疗前无明显 变化。4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测 。 从血液净化管路静脉端采集的样本的 APTT 维持于治疗前的 1.52.5 倍，而治疗 过程中和结束后从血液净化管路
