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1、Page * 胸腔积液胸腔积液 教学教学(jio xu)(jio xu)查房查房海南省人民海南省人民(rnmn)(rnmn)医院呼吸医院呼吸内科内科董董 文文第一页，共四十一页。教学要求教学要求教学教学(jioxu)目的目的教学教学(jioxu)重点重点教学教学(jioxu)难点难点1.熟悉胸腔积液的病因与发病机制；2.掌握胸腔积液的诊断步骤；3.掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断。1.胸腔积液的诊断步骤；2.渗出液及漏出液的鉴别要点3.渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断1.良恶性胸腔积液的鉴别；2.新进展内科胸腔镜的临床应用第二页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三页，共四十一页
2、。Case ReportCase Report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l中年男性， 41岁；l主诉“咳嗽、胸痛1个月”l现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳，平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治疗5天，症状无好转。体重？。既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。第四页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊断
3、(zhndun)及治疗思路l查体T: 37.2，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP: 114 / 65 mmHg，意识清。全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异常。 第五页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l辅助检查 2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT:左肺结节、条索状阴影，部分钙化，心包少量积液，左侧胸腔中等量积液，部分包裹。第六页，共四十一页。胸腔积液典型病例查
4、房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l初步诊断左侧胸腔积液查因l治疗思路v第一步第一步：确定有无胸腔积液第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液诊断性穿刺抽液第七页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路胸膜穿刺术胸膜穿刺术禁忌症禁忌症出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。操作者应慎用。血常规，凝血功能血常规，凝血功能知情告知与器械准备知情告知与器械
5、准备穿刺点定位：穿刺点定位：肩胛下角线肩胛下角线79肋间。肋间。腋后线腋后线79肋肋间。间。腋中线腋中线67肋间。肋间。腋前线腋前线56肋间。肋间。包裹性包裹性胸腔积液，可结合胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺线及超声波定位进行穿刺病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部第八页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最大前后(qinhu)径约85mm，内见
6、压缩的肺组织胸水应做哪些(nxi)检查第九页，共四十一页。胸水常规胸水生化(shn hu)：蛋白、ADA、LDH胸水细胞学第十页，共四十一页。10胸腔积液典型病例查房-董文目前认为，用用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可标准区别漏出液和渗出液是最可靠的，准确率可高达高达99。该标准包括：（1）胸液蛋白/血清蛋白0.5；（2）胸液LDH/血清LDH0.6；（3）胸液LDH血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。注意事项：注意事项：1.该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶性胸液鉴别无实际意义。2、该标准要求(yoqi)在胸液分析前后24h内，应同时测定
7、血清蛋白和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的比值。第十一页，共四十一页。Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路胸水检查结果胸水检查结果1.透明度 微浊2.李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性3.蛋白定量 49.70 g/L4.RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L5.葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L6.腺苷脱氨酶：65.90 U/L。7.乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245)血液检查结果血液检查结果1.乳酸脱氢酶 149.0 U/L2.血清蛋白 62g/L第十二页
8、，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液胸液蛋白胸液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.5；胸液胸液LDH/血清血清LDH0.6；胸液胸液LDH血清正常高限的血清正常高限的2/3渗出液渗出液第十三页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l问题一假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？胸膜反应1.立即停止胸穿
9、取平卧位2.注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化3.症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。4.对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。5.必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克第十四页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路第三步第三步寻找病因寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？第十五页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun
10、)情况诊治(zhnzh)思路结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸部CT恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT第十六页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l问题二结核菌素试验判断结果的时间是A:12小时B:24小时C:48小时D:72小时第十七页，共四十一页。胸腔积
11、液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路l问题三结核菌素试验结果判断的标准有哪些结果判断的标准有哪些1. 1.直径小于直径小于5mm5mm，为阴性（一），为阴性（一） 2.2.直径在直径在59mm59mm之间，为弱阳性（之间，为弱阳性（+ +）3.3.直径在直径在1019mm1019mm之间，为阳性（之间，为阳性（+）4.4.直径直径20mm20mm以上或局部有水泡、坏死，为强阳性以上或局部有水泡、坏死，为强阳性（+）第十八页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase repo
12、rt病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路问题四:结核菌素试验与与r-干扰素试验比较在活动性结核病中的诊断意义在活动性结核病中的诊断意义 1. 1.敏感性敏感性86-94%86-94%，特异性，特异性89-99%89-99% 2. 2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制患者中，中， T-SPOT-TBT-SPOT-TBT-SPOT-TBT-SPOT-TB阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较阳性率略低于免疫正常组，但仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。高的敏感性，且优于结核菌素试验。 3.3.在肺外结核患者诊断中的，
13、敏感性优于结核菌素试在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌素试验。验。 4.4.对小于对小于4 4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性无优势，美国CDCCDC更推荐结核菌素实验。更推荐结核菌素实验。第十九页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路结核性胸腔积液的临床依据结核性胸腔积液的临床依据血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检类肺炎性胸腔积液的临床依据类肺炎性胸腔积液的临床依据血常规、CRP、PCT、胸
14、部CT恶性胸腔积液的临床依据恶性胸腔积液的临床依据胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜活检、双肺CT第二十页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report第二十一页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report第二十二页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report第二十三页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report第二十四页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r
15、yun)情况诊治(zhnzh)思路第三步第三步寻找病因寻找病因1、结核性胸膜炎？2、类肺炎性胸腔积液？3、恶性胸腔积液？第二十五页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase report病史(bn sh)特点入院(r yun)情况诊治(zhnzh)思路胸膜活检方法1.非引导闭式胸膜活检术（盲检）2.CT或者B超引导下胸膜活检术3.内科胸腔镜下胸膜活检术4.电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术5.外科开胸胸膜活检术第二十六页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文Case reportCase rep
16、ort内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查(jinch)(jinch)+ +胸膜活检术胸膜活检术第二十七页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文l问题(wnt)五第二十八页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第二十九页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三十页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三十一页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三十二页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三十三页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文第三十四页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文胸腔胸腔(xingqing)积液的诊断程序积液的诊断程序胸腔胸腔(xingqing)积液积液都不
17、符合都不符合(fh)：漏出液：漏出液诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及测胸水蛋白及LDH符合符合1条及以上条及以上：渗出液：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等治疗原发病：心衰、肾病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH查体、胸片、查体、胸片、CT、B超等超等进一步检查进一步检查第三十五页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文胸腔积液的诊断胸腔积液的诊断(zhndun)程序程序渗出液渗出液测胸水淀粉测胸水淀粉酶酶、Glu 、细胞细胞(xbo)学、细胞学、细胞(xbo)分类、培养、染色分类、培养、染色检查、结核标志物检查检查、结核标志物检查Glu0.6。感谢聆听第四十一页，共四十一页。胸腔积液典型病例查房-董文
