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1、湖南省建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称：栖凤渡中心卫生院公转房总包施工单位：郴州市郴江建筑工程有限公司监理单位：郴州飞虹工程建设监理有限公司建设单位（申请单位）：苏仙区栖凤渡中心卫生院公转房申报日期：2012年11月18日工程项目开工安全生产条件审查基本情况表工程项目：栖凤渡中心卫生院公转房（表一）项目地点栖凤渡建筑面积 1836平方层数及总高5层结构形式砖混工程项目特点填写内容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大结构跨度，工程类别等；计划开竣工日期。本工程为桩基础，外墙为面砖，坡屋面计划开工日期：2012-10-9计划竣工日期：2013-6-9建设单位填写内容
2、：单位名称及地址；法定代表人及电话；具体联系人及电话。苏仙区栖凤渡中心卫生院法人： 王志刚项目负责人： 监理单位填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；项目总监及电话。飞虹工程建设监理公司 法人： 总监：总包施工单位填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话；项目经理及电话。郴州郴江建筑公司法人：段顺耀 项目经理：罗湖生建设单位直接发包的其它分包施工单位分包工程一填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话；项目经理及电话；分包工程具体内容。分包工程二注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目：栖凤
3、渡中心卫生院公转房（表二）建设单位苏仙区栖凤渡中心卫生院办理施工图设计文件审查情况已办理组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况已组织设计单位对安全施工提出要求和建议的情况已提出委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况已签订明确施工总承包合同签订情况已签订向总包施工单位提供的有关资料情况文件资料内容（按规定内容）接收单位施工图设计文件郴州市郴江建筑工程有限公司规划文件郴州市郴江建筑工程有限公司设计变更郴州市郴江建筑工程有限公司合同郴州市郴江建筑工程有限公司中标通知书郴州市郴江建筑工程有限公司地质勘察报告郴州市郴江建筑工程有限公司向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况填写内容
4、：提供比例；确定形式；支付计划。向监理单位提供安全生产监理费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人签章年 月 日工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表工程项目：栖凤渡中心卫生院公转房（表三）监理单位郴州飞虹监理公司资质及证书编号监管状况项目监理人员配备情况职务职责姓 名执业资格或职称及证书编号监管状况总监肖国荣43001498专监刘坚XS10L项目施工组织设计(方案)及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况审查人项目安全生产监理方案和措施的编制情况编制人审批人项目监理的有关规章制度建立情况监理单位对开工安全生产条件自评意见项目总监：签章
5、年 月 日注：监管状况为建设行政主管部门扣证状况。工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表工程项目：栖凤渡中心卫生院公转房（表四）总包施工 单位郴州市郴江建筑工程有限公司资质及证书编号A2014043100108监管状况安全生产许可证编号企业负责人安全生产考核合格证编号监管状况项目安全生产管理人员职务职责姓名职业资格证书编号、安全生产考核合格证书监管状况建造师罗湖生湘243071012504项目技术负责人肖望保施工员罗矿红1110611100206项目特种作业人员配备岗位姓名上岗证及证书编号年检情况注：监管状况为建设行政主管部门扣证状况。工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表 （
6、表四续）项目安全生产专项资金使用计划、安全生产生产投入及制定保证措施的情况已制定项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况已制定项目施工现场意外伤害保险办理情况已办理项目职业危害防治措施制定情况已制定项目安全防护用具、用品配置计划的制定及招待情况已制定项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审情况已编审项目安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况已落实施工现场临时用电方案的编审情况已编审施工安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以相应资料归档的制度建立和计划落实的情况；检验（测）情况。已落实项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况已建立项目消防措施的
7、制定和落实情况已落实施工现场重大危险源的辨识和标示情况已标示施工现场平面布置及临时设施搭建情况已完成项目安全生产事故应急预案的编审和计划的落实情况已落实安全生产管理制度的建立和落实情况已建立总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：总包施工单位技术责任人：签章年 月 日工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目：栖凤渡中心卫生院公转房（表五）被审查单 位审 查 事 项审 查 结 论建设单位是否按规定办理施工图审设计文件审查是否按规定组织图纸会审、设计交底工作是否按规定委托监理单位并明确安全生产监理责任和提供安全生产监理费用是否按规定向施工单位提供有关资料是否按规定向有关施工单位提供安全作业环境及
8、安全施工措施所需费用施工承包合同是否按规定明确安全生产条款设计单位是否按规定明确安全施工提出要求和建议监理单位单位及相关人员资格条件是否符合要求是否按规定编审安全生产监理方案和措施；编审人员资格条件是否符合要求项目监理的规章制度是否健全对是否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的安全技术措施提出审查意见，审查人员资格条件是否符合要求资质资格企业及项目相关人员资格条件是否符合要求制度和措施项目安全生产责任制度和安全生产保证体系是否建立项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及相关保证措施是否到位是否制定项目职业危害防治措施、按计划落实情况如何项目是否按规定配置安全防护用具、用品对施工
9、现场的安全防护用具、用品、机械设备、施工机具及配件是否建立检查、维修和保养以及相应资料归档制度，按施工进度落实情况如何项目是否制定消防措施，按计划落实情况如何是否制定项目安全教育培训计划，按计划落实情况如何施工现场重大危险源是否得到辨识和标示施工组织设计（方案 ）项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求项目安全生产保证措施是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场临时用电方案是否按规定编审，编审人员资格条件是否符合要求施工现场平面布置是否明确完整施工现场临时设施是否按规定搭建项目施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等的专项防护措施是否按规定编审和落实，编审人员资格条件是否符合要求是否按规定编审项目安全生产事故应急救援预案,按计划落实情况如何项目已进场的安全防护施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件是否按规定取得生产、检验（测）等相应证书相应建设行政主管部门或工程安全监督机构的审查意见审查人：签章年 月 日
