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1、嗜铬细胞瘤病人的护理,护理业务查房 2011年11月,Company Logo,病情简介 病因病理 临床表现 实验室检查 治疗及用药指导 心理护理及饮食指导 一般护理手术护理 健康指导,Company Logo,病情简介,吴巧云，女性，70岁，2011年8月11日9：50入院，2年前无诱因出现头晕头痛，阵发性发作，前额疼痛，疼痛部位固定与活动不明显关联，出汗后缓解。2年内上述症状反复发作，近半月头晕头痛再发加重，仍有阵发性前额疼痛，伴晨起头面、颈、胸背部大量出汗，出汗时头痛加重，出汗后出现全身乏力，行走不稳，汗干时，头晕头痛缓解，无其他不适。 患者于十年前行“甲状腺切除术”及“脑膜瘤切除术”。
2、 2009年在我院行“结肠癌根治术”，先后行5次化疗。,Company Logo,2001年8月12日，CT报告单示：左侧肾上腺区见囊肿影，大小约75mm45mm。 有高血压病史，最高230/140mmHg,自服依那普利10mgQd。 24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平，极高型，最高收缩压235mmHg（4：00）最高舒张压134mmHg。 8月21日复查动态血压示最高收缩226mmHg，最高舒张压144mmHg，予以贝那普利和倍他乐克缓释片降压，后改为哌唑嗪1mg口服降压，出现严重低血压，予以停用，只能靠用倍他乐克控制血压，血压有所好转。,Company Logo,查24小时VMA2
3、（血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产物，3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸）倍增高，为148.10umol/d （0.00-68.6umol/d） 出院时患者血压仍有180/80 mmHg于8月22日转湘雅医院手术治疗。,Company Logo,病因,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。 男性多于女性，2050岁多见。多良性，恶性者占10%，与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。,Company Logo,病理,嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80
4、%90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。 嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,临床表现,本病的临床表现差异甚大：从毫无任何症状和体征至突然发生心衰、脑出血或恶性高血
5、压等表现。 本病的临床表现主要是由于肿瘤阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血，作用于肾上腺能受体，出现以心血管症状为主的症状和体征。,Company Logo,心血管系统表现,高血压 为本病主要和特征性表现，发生率超过90%，可呈间歇性或持续性，约各占一半。 典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作，常表现为血压突然升高，（可达200300/130180mmHg），伴剧烈头痛，常呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心动过速、心律失常、心前区及上腹部紧迫感、疼痛感，焦虑、恐惧或有濒临死亡之感，皮肤苍白，恶心，呕吐，腹痛或胸痛，视力模糊，复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。,Company
6、Logo,发作终止后，可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流延，瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状并可有尿量增多。 少数患者（多为儿童或青少年）可表现为病情发展迅速，呈急进型恶性高血压，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以及失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。,Company Logo,低血压、休克 本病可发生低血压甚至休克；或高血压和低血压交替出现。血压的升高、正常甚至降低，心率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释放的缩血管物质和扩血管物质，有效血容量的改变，受体下调等综合因素所造成。 心脏表现 大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤。部分病例
7、可致心肌退行性变、坏死、言行改变等心肌损害而发生心力衰竭。长期、持续的高血压可致左心肥厚，心脏扩大，心力衰竭。,Company Logo,代谢紊乱,基础代谢率增高 高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。 糖代谢紊乱 肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖异生增加，血糖升高及尿糖。 脂代谢紊乱 大量儿茶酚胺可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致高脂血症。 电解质紊乱 少数病例可因大量儿茶酚胺，促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。,Company Logo,其他临床表现,消化系统 可表现为肠坏
8、死，出血或穿孔。 泌尿系统 病情重而持久者可致肾功能衰退。 血液系统 在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。,Company Logo,实验室检查,24小时尿检测VMA 可多次进行，特别是症状发作之后，留取尿标本更有意义。正常值：0.0068.60mol/24小时尿（811毫克/24小时尿），阳性者常达20毫克以上，特别增高者可达7080毫克或更高，应考虑肿瘤有恶性变之可能。 中南大学湘雅二医院生化检验报告单 本号：515 标本种类：24小时尿液 病人类别：住院 姓名：吴巧云 性别：女 年龄：70岁 病历号： 标本说明： 病室： 病区： 床号：
9、备注： 项目（中文） 项目（英文） 结果 状态 参考值 24小时3-甲氧基-4-苦杏仁酸 VMA 148.10 umol/day 0.0068.60umol/day 24小时尿量 24HRUV 1820 ml 10001500ml 检查日期2011-8-19 9:07:16 检验医生:文令军 报告日期2011-8-19 14:23 审核者：文令军,Company Logo,动态血压监护报告,两组各项指标的比较 24h平均血压（mmhg） 白天平均血压（mmhg） 夜间平均血压(mmhg)SBP DBS SBP DBP SBP DBPA组140 91 130 85 175 108B组155 10
10、2 151 99 171 113 诊断标准以24小时血压值130/80mmhg,白天135/85mmhg,夜间125/75mmhg为高血压诊断标准。 定位检查主要为影像学方法，如B型超声波检查、CT扫描、磁共振显像等，也可以做血管造影检查，但对位于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺（MN及NMN），以大致估计肿瘤部位。这在间歇期无意义。.,Company Logo,治疗及用药,药物治疗： 大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以得到根治，不能耐受手术才长期应用内科药物治疗。手术前应采用a受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担。 手术治疗： 切除嗜铬细胞瘤的手术有一定
11、的危险性。在接触肿瘤时，可出现急骤血压升高和心律失常。嗜铬细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时尿、血儿茶酚胺也可偏高。因此在手术后1个月左右，根据血压状态和血、尿儿茶酚胺，方能更准确地判断治疗效果。小部分患者手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致。,Company Logo,并发症的治疗,当病人发生高血压危象时，应立即予以抢救，主要措施有： 吸氧； 立即给予酚妥拉明静脉滴注，同时严密观察血压变化； 有心律失常、心力衰竭者应作相应处理。,Company Logo,哌唑嗪,密切观察病情，严格三查七对,送服到口，向病人讲解药物用法，每
12、日早晚各一次，用药前测量血压、脉搏，并注意体位及循环末梢变化。 应向患者说明此类药物的副作用，有面色潮红，出汗，血压升高，头晕，还会有鼻塞感，告知病人不是感冒症状.服药后告诉病人应卧床休息不要随意走动。 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。,Company Logo,硝苯地平,属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、长效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧达)。 目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人,因为可能造成血压波
13、动过大,引起心脏血管损害。 禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用。 常见副作用:头昏头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿等。 特点：降压作用强,长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持24小时以上。,Company Logo,倍他洛克,此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改善心慌、头痛等症状。 最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、心得安(普萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。 禁忌证:哮喘,-度房室传导阻滞,周围血管病。 常见副作用:引起支气管痉挛,心率过慢(50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血症及
14、型糖尿病慎用。,Company Logo,心理护理,嗜铬细胞瘤由于自身的病理生理特点，肿瘤组织分泌大量的去甲腺上腺素和肾上腺素，在这些物资作用下病人经常处于精神紧张，烦躁不安，易激动的状态，再加上对自身疾病缺乏了解，对手术的恐惧更加容易产生紧张、易激动等情绪变化，而导致血压升高病情加重，甚至诱发高血压危象大大增加了手术的危险性，因此必须加强心理护理。,Company Logo,为病人提供安静、安全、舒适、光线柔和的住院环境，请家属陪伴，保持愉悦的心情。 护士应详细讲解与疾病有关的知识、医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分的了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术。 对情绪激动不能睡
15、者可给予镇定药物治疗。 由于认知水平和文化素质不同对病情估计不足、重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗的重要性，争取病人的积极配合，以最佳的心态接受治疗 。,Company Logo,生活饮食护理,病人因长期代谢紊乱、体质虚弱应根据病人不同的身体状况制定合理的饮食计划。 给予高蛋白、高热量、高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。 在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位以减少血压波动，三餐不易过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂并预防坠床跌伤。,C
16、ompany Logo,一般护理,病情观察 密切观察血压变化，注意阵发性或持续性高血压、或高血压和低血压交替出现，或阵发性低血压、休克等病情变化，定时量血压并做好记录，测量时应固定使用同一血压计，瞩病人采用病人体位，并尽可能做到同一人进行测量。 观察有无头痛及头痛的程度、持续时间，是否有其他伴随症状。 观察病人发病是否有诱发因数有关。 记录液体出入量，监测病人水、电解质变化,Company Logo,高血压的护理 膀胱排空时刺激儿茶酚胺大量分泌，使血压急剧上升，因此患者排尿时要有专人陪护，经常巡视病房，密切注意患者的血压变化，确定患者的血压类型，有助于掌握病情。 为了克服动脉扩充血容量的方法，使血压保持在稳定状态，减少了术后并发症的发生。加强巡视，及时发现血压变化情况，无发生高血压危象及高血压脑病。,Company Logo,生活护理 因长期代谢紊乱导致体质虚弱，除一般的生活护理外，还应
