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1、第一手术室 王谊爱 2018.11.20,手术室护理查房 -腹腔镜下全子宫切除术,护理查房的目的,了解子宫肌瘤疾病的相关知识 熟悉腹腔镜全子宫切除术的手术适应症、手术体位、手术期间的注意事项 掌握手术配合及护理,学习内容,病史介绍,解剖,诊断、治疗,手术步骤及手术配合,护理诊断及护理措施,病因、病理分型,病例介绍,基本资料 姓名：赵宗兰，性别：女，年龄：47岁，床号：47，住院号：18061205，入主诉：发现子宫肌瘤三年余，经期延长伴量多半年余 现病史 患者约三年前体检发现子宫肌瘤，一直随访，半年前出现经期延长，量多伴血块，因阴道流血量多，于我院行诊刮术，诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。现
2、要求手术治疗入我院，拟：子宫异常出血、子宫肌瘤、继发性贫血收治我院。 辅助检查 血液检查：血常规、凝血功能、生化检查、肝肾功能均正常。乙肝全套全阴性；HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阴性。白带常规：正常。 诊刮病理示：增生期腺体，间质疏松。 医院盆腔彩超示：多发性子宫肌瘤、右侧附件区囊性回声。 经过完善的术前准备，于2018-11-13 14:40 在全麻下行腹腔镜下全子宫切除术，18:35术毕安返病房。,病例介绍,诊断依据： 主诉 盆腔彩超 妇科检查 治疗方案： 腹腔镜全子宫切除术,解剖图片,（一）生理功能：周期性形成月经；孕育胎儿。 （二）解剖结构：子宫位于盆腔中央，呈前倾前屈位，前与膀胱、后与
3、直肠为邻。成人子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm，重约50g，容量约5ml。 （三）组织结构：子宫壁由浆膜层（外）、肌层（中）、粘膜层（内）构成。,子宫的解剖位置,正常成年未孕女子子宫呈管形状的倒置扁梨形，前面扁平，后面稍凸出，分三部分。 子宫上部较宽，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部。是解剖学内口（是进行剖宫产的手术部位）。,子宫峡部,前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花”两朵,8,
4、子宫韧带,子宫是位“贵夫人”， 她炫耀于“八台大轿”之上,1.子宫圆韧带（维持子宫前倾位）起自子宫角 ，在阔韧带前叶覆盖下弯向盆侧壁前行。经深环入腹股沟管，出浅环附着于大阴唇皮下。 2.子宫阔韧带（可限制向侧方移动）位于子宫两侧，为呈冠状位的双层腹膜皱襞。上缘游离，包裹输卵管，其外侧端移行于卵巢悬韧带 3.子宫主韧带（防止子宫下垂）连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形。 4.子宫底韧带（维持子宫前屈位）起自子宫颈后面，向后成弓形绕过直肠外侧，附着于骶骨前面。,病因病理及分型,子宫肌瘤按与子宫肌壁的关系分为： 1、肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内。 2、浆膜下肌瘤：肌瘤向浆膜面生长，仅内粘膜层覆盖，突出
5、于腹腔。 3、粘膜下肌瘤：肌瘤向粘膜面生长，仅由粘膜层覆盖，突出于子宫腔，有时可形成蒂伸向宫颈阴道或外阴。 4.子宫颈肌瘤：较少见，因生长部位低多有压迫症状。,病因病理及分型,【病因】 确切病因尚不清楚 雌激素长期刺激 外在环境有害因素 饮食结构,11,病因病理及分型,5%,子宫体部 肌瘤95%,子宫颈部 肌瘤5%,临床表现,月经改变 贫血 腹部肿块 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状 白带增多 不孕、流产,诊断,育龄妇女育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史。 查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤 B型超声检查：常用 腹腔镜和宫腔镜检查,治疗,保守治疗、手术治疗和微
6、创治疗三种。 保守治疗主要包括期待疗法与药物治疗。 （一）保守治疗：子宫肌瘤保守治疗必须符合以下条件： 一是肿瘤不超过6周妊娠大小； 二是已绝经且无症状； 三是近绝经能用非手术治疗减少出血量者； 四是不能耐受手术者。,手术治疗方法,优势,创伤小、恢复快、美观、术后合并症较低 视野更加清晰 无“开腹术”，腹壁损伤微小 心脏、肺部功能障碍显著减少 胃肠功能恢复早 术后更快地恢复正常生活。,适应症,1.子宫肌瘤，子宫小于孕4个月。 2.子宫肌腺瘤、肌腺症。 3.子宫内膜增生过长。 4.子宫脱垂。,禁忌症,1.全身性疾病所致手术禁忌证，严重的凝血功能异常、心血管疾病、肺功能不全。 2.弥漫性腹膜炎、过
7、度肥胖。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝。 4.子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。 5.因有手术史，腹壁、腹腔广泛的瘢痕或粘连。,目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：,1,2,腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道完成困难的步骤在腹腔镜下完成。,腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。
8、子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。,腹腔镜子宫全切常见手术方式,3,4,腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。 腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。,腹腔镜子宫全切常见手术方式,术前诊断:1.子宫异常出血2.子宫内膜增生3.贫血4.右卵巢 囊肿 拟行
9、手术名称：腹腔镜辅助下全子宫+双侧输卵管切除术+右附件切除术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位： 患者取头低脚高截石位,腹腔镜全子宫切除术：腹式全子宫切除术,手术步骤及手术配合,器械护士手术用物准备： 器械：腹单、台布、手术衣、LC包、妇科腹腔镜器械、超声刀、宫腔镜补充器械、举宫杯。 一次性物品： 手套若干、纱布若干、吸引管1个、11号刀片、Y冲洗管、1-0可吸收线、敷贴、无菌保护套等 器械护士提前15分钟上台，与巡回护士 共同清点台上所有纱布、缝针、刀片数目 检查腔镜器械的功能与完整性。,杯状举宫器,举宫杯的正确位置,巡回护士物品准备： 体架：截石位用物，肩托. 设备准备：腹腔镜机器、超声刀主机
10、. 常规用物：无影灯、吸引器装置等. 确保功能良好.,手术步骤及手术配合,平卧位,膀胱截石位,头低脚高位,头高脚低位,手术体位,正确摆放,在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适。 患者取截石位，腿架与手术床平行。 双侧肩部放置肩托。,切忌！,巡回护士配合,患者入室后，认真查对病人信息。 全麻成功，脚踏放于患者左侧。显示器放于手术台右后方，略倾斜，利于主刀及助手观看。 双手用双层包手布固定在手术床两侧。,注意无菌操作。手术范围广，手术器械台分经腹部用与经阴道（取子宫标本用）用两个器械台，要严禁将经阴道用的器械再拿到腹部手术中用，另阴道与脐部消毒要彻底。 注意贵重
11、仪器的保养，要妥善固定，避免各种贵重仪器掉落，术中要注意超声刀与双极的保养。,手术步骤及手术配合,1.手术结束，巡回护士负责解除机器设备的各种连接装置并放置到指定的位置 2.麻醉清醒前，应注意适当约束患者防止患者出现躁动时坠床或受伤 3.注意给患者保暖。 4.各种管道表示准确无扭转或打折，护理文件书写无误签全名 5. 安全转运。麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术室巡回护士一起护送妥善将患者安置在病床上 6.，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。 7.按照手术间的规范要求，还原手术间固定用物，消毒手术间备用,巡回护士的术后护理,1.评估手术
12、方式及术前准备质量2.手术间环境评估3.手术体位和术中压疮的评估4.潜在问题的评估实验室检查阳性结果、手术患者错误、 手术中出血、术后感染 5.生命体征的评估 护理诊断 1.体温改变的危险：与术中低体温有关 2.有肌肉、神经、血管损伤及皮肤完整性受损的危险 与营养、手术、麻醉、体重、体位、时间等有关 3.有压疮的危险 4.生命体征异常与手术麻醉有关,护理评估（巡回护士豆巧莲）,腹部切口位置： 手术体位： 膀胱截石位+头低臀高位常规3-4个切口1.脐缘2.右侧麦氏点处及左侧相对应点3.右肋缘下3处,手术步骤,手 术 步 骤,手 术 步 骤,手术步骤及手术配合,手术步骤及手术配合,手速步骤及手术配
13、合,手速步骤及手术配合,1.有感染的危险与术中无菌操作、手术类别及手术时间有关 2.术中标本遗失的危险 3.术中异物残留的的危险 与手术前物品请点、手术中物品添加计数、手术医生操作有关 4.有针刺伤的危险 5.有手术错误的危险 6.疼痛,1.手术器械设备的评估 2.无菌物品的评估 3.手术方式的评估 4.手术中出血及感染的评估 5.实验室检查阳性体征,护理诊断,护理评估（器械护士张华）,治疗手术治疗,（二）、手术疗法。 适用人群：肌瘤大小相当于妊娠子宫一个半月以上的。 若肌瘤生长速度较快的，瘤体向腹腔内突出并有扭转倾向的也应手术切除。 1.子宫切除术 适用人群：肌瘤体积大、症状重、保守治疗无效
14、或有恶性病变者。 优点：该手术完全摘掉了子宫，也根除了其症状。 缺陷：患者丧失生育能力，并不会再有月经。34%的妇女在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状。 子宫切除后卵巢功能早衰，雌激素减少，心血管发病率上升，患者易出现肥胖、高血压、心脏病、骨质疏松症等不良反应，性生活也受到了一定影响。 2.宫、腹腔镜下肌瘤切除术 优点：切口小，盆腔粘连形成少；术后恢复快，多数病人手术当天即可下地行走、进食；伤口疼痛及术后发热少；美观，符合年轻人审美心理；缩短了住院时间，一般术后48小时就可出院。 缺陷：对较大(5cm以上)黏膜下肌瘤无能为力。,手术配合,消毒皮肤，递海绵钳夹持碘伏纱球，消毒皮肤。 铺皮肤巾，
15、铺中单，腹单。 递酒精棉球，消毒手术野皮肤。 于耻骨联合上方沿中线向上延长至脐切开皮肤，皮下组织。（递20号刀片切开皮肤，干纱布拭血，血管钳钳夹，1号丝线结扎或电凝止血，递皮肤拉钩牵开术野，治疗巾2块保护切口，巾钳固定。） 纵向切开腹白线，分离筋膜及肌肉（递电刀切开，递中弯钳分离，并钳夹出血点，4号丝线结扎或电凝止血）。 切开腹膜，显露腹腔（递无齿镊，中弯钳夹住腹膜，20号刀划开一小口，电刀切口扩大，直钳夹住腹膜切缘固定于切口保护巾上）。 探察腹腔（递湿纱布保护切口，递盐水给术者湿手探查，准备深部手术器械）。,标记右侧圆韧带并切断，于腹膜下形成菱形切口（递腹腔拉钩，压肠板牵开术野，递巾钳将子宫
16、拉出，递中弯钳2把钳夹圆韧带，胖圆针7号丝线缝扎其远端（线不剪断），蚊式钳夹住尾线，4号线缝扎近端（剪去线尾），对侧同样处理。4号线缝扎近端（剪去线尾），电刀切断。 分离右侧阔韧带前叶，由右至左分离膀胱的腹膜，递长镊，组织剪分离。 标记左侧圆韧带，分离左侧阔韧带及脏腹膜（方法同右侧）。 切开膀胱腹膜，切开阔韧带后叶，递长镊，组织剪分离后腹膜，切开阔韧带后叶。 切开右侧子宫血管并缝扎，递长弯钳夹子宫血管，在递2把钳夹近子宫端，20号刀切断，分别递胖圆针7号和4号线缝扎。 切断左侧子宫血管并缝扎（方法同右侧）。 切断双侧主韧带，递柯克2把，长弯钳1把钳夹，20号刀切断，分别递胖圆针7号线和4号线缝扎。 切断双侧宫骶韧带，递柯克，长弯钳夹住，20号切断，7号线缝扎。 切断宫颈阴道穹隆处，递20号刀切断，艾力斯钳夹穹隆处，海绵钳夹持碘伏纱条塞于阴道内，将接触阴道的污物钳置于弯盘内。 缝合残端，递1/0可吸收线，缝合残端。 缝合后腹膜，递长镊2/0可吸收线缝合后腹膜。 关腹，清点器械。 缝合切口腹膜（2/0）筋膜（
