压疮管理制度及流程.

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1、压疮管理制度及流程压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部长沙医学院附属第一医院护理部 2017.52017.5 目录目录 一、压疮风险评估与报告管理规范一、压疮风险评估与报告管理规范 .1 1 二、压疮风险评估制度压疮风险评估制度 .3 3 三、三、压疮预防制度压疮预防制度 .5 5 四、四、压疮预防指引压疮预防指引 .6 6 五、五、压疮创面护理操作流程压疮创面护理操作流程 .7 7 六、六、预警风险预警风险/ /压疮患者追踪记录压疮患者追踪记录 .8 8 七、七、压疮危险因素评估压疮危险因素评估 .9 9 八、八、BRADENBRADEN 评分标准说明评分标准说明 .1 10 0

2、 九、九、BRADENBRADEN 压疮风险评估护理措施单压疮风险评估护理措施单 .1 11 1 十、十、病人难免压疮知情通知书病人难免压疮知情通知书 .1 12 2 十一、十一、病人皮肤压疮观察记录表病人皮肤压疮观察记录表 .1 13 3 十二、十二、压疮风险预警报告表压疮风险预警报告表 .1 14 4 十三、十三、病人难免压疮申报表病人难免压疮申报表 .1 15 5 十四、十四、压疮登记表压疮登记表 .1 16 6 0 一、压疮风险评估与报告管理规范一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）（一） 、建立压疮风险评估与报告制度和程序、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评

3、估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素 作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急 性病患者应在入院时进行评估，此后每 48h 评估 1 次，或当患者病情发生变 化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周 评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士 长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）（二） 、认真实施有效的压疮防范制度与措施、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全

4、的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的 预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮 肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科 内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个 体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 1 （三）（三） 、压疮诊疗与护理规范实施措施、压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用； 完善的压疮上报、会诊、处理

5、制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压 疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实： (1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造 口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时 对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内 压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终 确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口 评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤 口细菌培养取样

6、方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符： 能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗 出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素： 综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 2 二、压疮风险评估制度二、压疮风险评估制度 1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。 2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险 因素时及时报护士长； 3、评估对象： (1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危

7、急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间2 h 的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等; (9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物; (0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄65 岁的非体检患者。 4、评估时间： (1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。 (2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后 1 个月内每周评估一次，住院 1 个月 后每月评估。 (3)手术

8、患者：腰以下手术、手术时间2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。 (4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评 估。 5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden 评分结果及皮肤状态。 6、Braden 评分结果 (1)Braden 评分 1518 分，为低危人群， 压疮风险预警报告表在科室保存。 1）.每 24 小时翻身一次。 2）.协助患者做最大限度的身体移动。 3）.保护受压部位，使用减压装置。 4）.处理危险因素的存在。 3 5）.告知患者及家属。 6）.告知护长并每周评分一次。 (2）Braden 评分 1315 分，为中危人群， 压

9、疮风险预警报告表在科室保存。1).每 2 小时翻身一次。 2）.30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）.责任护士根据病情进行身体移动。 4）.告知患者及家属并签名。 5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。 (3) Braden 评分12 分，为高危人群。填写压疮风险预警报告表及Braden 压疮风 险评估护理措施单 ， 压疮风险预警报告表上报护理部。 1）.每 12 小时翻身一次。 2）. 30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名 4）.填写压疮风险报表 24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。 5).责

10、任护士每班评分，高责每天监督执行。 4 三、压疮预防制度三、压疮预防制度 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按 摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1、避免局部组织长期受压： (1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 (2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环： (1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢 体血液循环，减少压疮的发生； (2 检查、按摩受压部位，

11、定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血 浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素 C。以增强机体抵抗 力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 5 四、压疮预防指引四、压疮预防指引 使用压疮风险预警报告表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采 取如下预防措施。当评分12 分时，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。 操作流程操作流程 要点说明要点说明 保护皮肤，避免局部长 期受压 1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每 2h 一次； 2.保护骨隆突处和支持身体空隙处； 3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤； 4.对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力