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1、.,血流动力学监测,青岛市市立医院ICU,曲彦,.,血流动力学监测,概念：研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即容量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即BP=COSVR。 血流动力学监测分类：无创伤性和创伤性两大类 终极目的：不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善。,.,内容概要,有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管 ） 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术) 心阻抗血流图 超声多普勒技术 微循环监测,.,一 、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用,.,适应证,血流动力学不稳定 测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血） 心
2、脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）,.,诊断应用,肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗死,.,指导治疗,指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏,.,指导治疗,调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药,.,Swan-Ganz导管的绝对禁忌证,在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。,.,Swan-
3、Ganz导管的相对禁忌证,1肝素过敏。 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。 3完全性左束支传导阻滞。 4严重心律失常，尤其是室性心律失常。 5严重的肺动脉高压。,.,Swan-Ganz导管的相对禁忌证,6各种原因所致的严重缺氧。 7近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时可将起搏导线脱落。 8严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 9心脏及大血管内有附壁血栓。 10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。,.,Swan-Ganz导管置管技术,.,插管途径的选择: 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用。,Swan-Ganz导管置管技术,.,穿刺点：在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点
4、为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点。,Swan-Ganz导管置管技术,.,用带套管的穿刺针与皮肤呈3045角，朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,.,抽出针头保留套管，将导丝从套管中送入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,.,将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器，保留导管鞘。,Swan-Ganz导管置管技术,.,通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）。,Swan-Ganz导管置管技术,.,Swan-Ganz导管进入20cm左右即可进入右房。,Swan-Gan
5、z导管置管技术,.,将导管与测压装置联结，监视器上可以显示右房压力及其波形，压力波动幅度大约在08mmHg。,.,将导管继续前送，至出现右室压力波形(深度3035cm)。右室收缩压为达25 mmHg，舒张压为05mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,气囊充气1.01.5ml后导管继续前行直至出现肺动脉(PAP)压力波形(深度4045cm)，PAP收缩压为1525 mmHg，舒张压为515mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压(PAWP)(深度5055cm), PAWP为512mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,开放气囊，观察能否转
6、换为PAP压力和波形，如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管适当后撤，直到PAP压力和波形出现为止，然后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将导管适当推入，直至在某一位置上PAP和PAWP均能显示为止。,Swan-Ganz导管置管技术,.,.,主要并发症及防治：心律失常,发生率达30%以上，多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。,注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。,.,主要并发症及防治：心律失常,如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多
7、卡因 12mg/kg，对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。,.,主要并发症及防治：导管打结,插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。,在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。,退管困难时，可注入冷盐水10ml。,退管时必须将气囊排空。 若打结不能解除，由于导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。,.,主要并发症及防治：肺动脉破裂,常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人，女性较多见。 脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长时间嵌顿; 肺动脉高压。 肺动脉破裂的常见临床表现
8、为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。 如果是大量咯血，应立即进行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。,.,主要并发症及防治：肺栓塞,主要原因,防止方法,每次气囊充气时间不能持续超过30秒，放气时应尽量将气体放尽。,持续监测肺动脉压力波形，及时调整导管位置。,用肝素盐水冲洗导管，可防止静脉血栓。如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。,深静脉血栓形成；原有附壁血栓脱落；导管对肺动脉的直接损伤；导管长时间在肺动脉内嵌顿。,.,主要并发症及防治：气囊破裂,多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊
9、：导管储藏的环境不宜25，在高温中乳胶气囊易破裂；从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；充气容量不要1.5ml，间断和缓慢充气。,.,主要并发症及防治：感染,应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。,尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数。,导管保留时间一般不超过72h。,.,.,漂浮导管在危重病的应用,1低血容量的观察 2肺充血的诊断 3心衰的临床及血流动力学分型 4急性心肌梗死的评估,.,1.低血容量的观察,低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降 但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高时，右房压可仍在正
10、常范围内，故此时右心房不能反映左心情况。因此，应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。,.,1.低血容量的观察,当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.02.4kPa，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。,.,2.平均PAWP与心源性肺充血的关系,.,3.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系,.,型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微
11、增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。,.,型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。,.,型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.73.2 kPa（2024mmHg），故应在血流动力学监测下进行补液。,.,型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩
12、张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。,.,PAWP（LVEDV）影响因素,心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时PAOP高估LVEDV） ） 胸腔内压增加（如正压通气、PEEP） 心脏瓣膜病 心室间相互作用 如右室容量或压力负荷增加时，室间隔左移，PAWP高估左室容量。,.,4.急性心肌梗死的评估,（1）协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的15%时，左
13、室舒张末压即可增高；大于23%时则可出现心力衰竭；大于40%时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。,.,（2）鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者应提高左室充盈压，即在10 min内给予输入生理盐水100200ml后，如 PAWP不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注；如 PAWP已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。,.,（3）协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时
14、，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现，如X线胸部检查为灵敏和准确,.,（4）右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），而PAWP仅示轻度增高。,.,二、 有创动脉血压监测,.,有创动脉血压监测的适应证,1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 2危重患者、复杂大手术的术中和术后监护 3需低温或控制性降压时 4需反复取动脉血样的患者 5需用血管活性药进行调控的患者 6呼吸、心跳停止后复苏的患者,.,相对禁忌证,严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。,.,
15、动脉导管穿刺点选择：,动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。,.,桡动脉穿刺术,术前作Allen试验： （1）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 （2）嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直
16、至手部变苍白。 （3）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为5s7s；0s7s表示常弓侧支循环良好；8s15s属可疑；15s属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。,.,操作方法,（1）常选用左手，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲或抬高60。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 （2）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右。 （3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。 （4）套管针与皮肤呈30角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。,.,（5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。 （6）如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。 （7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持26.6kPa（200mmHg）。 （8）用粘贴纸固定以防滑
