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1、.,血流动力学监测,青岛市市立医院ICU,曲彦,.,血流动力学监测,概念:研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题,即容量、阻力、压力之间的关系,三者之间遵循欧姆定律即BP=COSVR。 血流动力学监测分类:无创伤性和创伤性两大类 终极目的:不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善。,.,内容概要,有创肺动脉压监测(Swan-Ganz导管 ) 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术) 心阻抗血流图 超声多普勒技术 微循环监测,.,一 、有创肺动脉压监测(Swan-Ganz导管)及临床应用,.,适应证,血流动力学不稳定 测定混合静脉血氧饱和度(肺动脉血) 心
2、脏起搏(带有起搏功能的肺动脉导管),.,诊断应用,肺水肿的鉴别诊断 休克的鉴别诊断 肺动脉高压 心包填塞 急性二尖瓣关闭不全 右室梗死,.,指导治疗,指导液体量的管理 调节肺水肿时的液体平衡 降低充血性心衰患者的前负荷 维持少尿型肾衰患者液体平衡 指导休克治疗 指导血容量的调整和液体复苏,.,指导治疗,调节正性肌力药和血管扩张药的剂量 增加组织的氧输送 机械通气时调节容量和正性肌力药,.,Swan-Ganz导管的绝对禁忌证,在导管经过的通道上有严重的解剖畸形,导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。 如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。,.,Swan-
3、Ganz导管的相对禁忌证,1肝素过敏。 2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎,活动性风湿病。 3完全性左束支传导阻滞。 4严重心律失常,尤其是室性心律失常。 5严重的肺动脉高压。,.,Swan-Ganz导管的相对禁忌证,6各种原因所致的严重缺氧。 7近期置起搏导管者,施行PAC插管或拔管时可将起搏导线脱落。 8严重出血倾向或凝血障碍,如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。 9心脏及大血管内有附壁血栓。 10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。,.,Swan-Ganz导管置管技术,.,插管途径的选择: 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用。,Swan-Ganz导管置管技术,.,穿刺点:在以锁骨为底,胸锁乳突肌胸骨头附着点
4、为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点。,Swan-Ganz导管置管技术,.,用带套管的穿刺针与皮肤呈3045角,朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,.,抽出针头保留套管,将导丝从套管中送入颈内静脉。,Swan-Ganz导管置管技术,.,将导管鞘套在静脉扩张器外,通过导丝送入,退出导丝及静脉扩张器,保留导管鞘。,Swan-Ganz导管置管技术,.,通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号,小儿5号)。,Swan-Ganz导管置管技术,.,Swan-Ganz导管进入20cm左右即可进入右房。,Swan-Gan
5、z导管置管技术,.,将导管与测压装置联结,监视器上可以显示右房压力及其波形,压力波动幅度大约在08mmHg。,.,将导管继续前送,至出现右室压力波形(深度3035cm)。右室收缩压为达25 mmHg,舒张压为05mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,气囊充气1.01.5ml后导管继续前行直至出现肺动脉(PAP)压力波形(深度4045cm),PAP收缩压为1525 mmHg,舒张压为515mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压(PAWP)(深度5055cm), PAWP为512mmHg。,Swan-Ganz导管置管技术,.,开放气囊,观察能否转
6、换为PAP压力和波形,如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管适当后撤,直到PAP压力和波形出现为止,然后再将气囊充气,如无PAWP波形,再将导管适当推入,直至在某一位置上PAP和PAWP均能显示为止。,Swan-Ganz导管置管技术,.,.,主要并发症及防治:心律失常,发生率达30%以上,多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。,注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气,应预先准备好相应的治疗和抢救装备。,.,主要并发症及防治:心律失常,如果出现心律失常应立即将导管退出少许,心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在,可经静脉给予利多
7、卡因 12mg/kg,对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。,.,主要并发症及防治:导管打结,插管时应注意避免一次将导管插入过多,注意压力波形变化,如果已经超过预计深度10cm以上,仍然未出现相应的压力波形,应将导管退回至原位重新置入。,在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。,退管困难时,可注入冷盐水10ml。,退管时必须将气囊排空。 若打结不能解除,由于导管的韧性较好,能将打结拉紧,然后轻轻退出。,.,主要并发症及防治:肺动脉破裂,常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人,女性较多见。 脉破裂的主要原因包括:导管插入过深,导管较长时间嵌顿; 肺动脉高压。 肺动脉破裂的常见临床表现
8、为突发性咯血,多为鲜红色,量多少不等。有时还可能出现血胸。 如果是大量咯血,应立即进行气管插管,首选双腔气管插管,保证气道通畅。同时补充血容量,必要时应及时进行手术治疗。,.,主要并发症及防治:肺栓塞,主要原因,防止方法,每次气囊充气时间不能持续超过30秒,放气时应尽量将气体放尽。,持续监测肺动脉压力波形,及时调整导管位置。,用肝素盐水冲洗导管,可防止静脉血栓。如已知病人原有心内附壁血栓,应慎用Swan-Ganz导管。,深静脉血栓形成;原有附壁血栓脱落;导管对肺动脉的直接损伤;导管长时间在肺动脉内嵌顿。,.,主要并发症及防治:气囊破裂,多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者,应注意检查和保护气囊
9、:导管储藏的环境不宜25,在高温中乳胶气囊易破裂;从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔;充气容量不要1.5ml,间断和缓慢充气。,.,主要并发症及防治:感染,应严格遵守无菌原则,导管穿过皮肤的部位应每天消毒,并更换无菌敷料。,尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数。,导管保留时间一般不超过72h。,.,.,漂浮导管在危重病的应用,1低血容量的观察 2肺充血的诊断 3心衰的临床及血流动力学分型 4急性心肌梗死的评估,.,1.低血容量的观察,低血容量状态时,心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降 但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者,LVEDP、LAP及PAWP升高时,右房压可仍在正
10、常范围内,故此时右心房不能反映左心情况。因此,应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。,.,1.低血容量的观察,当补充容量后,PAWP回升至正常范围,心脏指数亦随之明显增高,则说明心脏功能正常,而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.02.4kPa,而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时,则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时,若PAWP再增高,则将加重心衰或甚而引起肺水肿,故应暂停或减慢输液。,.,2.平均PAWP与心源性肺充血的关系,.,3.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系,.,型者,如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微
11、增高时,则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常,原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。,.,型者,系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液,如补液后平均PAWP明显增高,而心排血量增高不明显,则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂,以减轻前负荷。,.,型者,发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.73.2 kPa(2024mmHg),故应在血流动力学监测下进行补液。,.,型者,其心衰的程度很严重,已进入心源性休克的阶段,治疗应选用血管扩
12、张剂。对血压明显下降者应先用升压药,适当提高动脉压,以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差,死亡率高,若对药物治疗效应差,应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者,则应及时作冠状动脉造影及左室造影,考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。,.,PAWP(LVEDV)影响因素,心室腔顺应性(如高血压左室肥厚时PAOP高估LVEDV) ) 胸腔内压增加(如正压通气、PEEP) 心脏瓣膜病 心室间相互作用 如右室容量或压力负荷增加时,室间隔左移,PAWP高估左室容量。,.,4.急性心肌梗死的评估,(1)协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的15%时,左
13、室舒张末压即可增高;大于23%时则可出现心力衰竭;大于40%时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度,以估计梗死区的范围,便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。,.,(2)鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中,如PAWP2.4kPa(18mmHg)者应提高左室充盈压,即在10 min内给予输入生理盐水100200ml后,如 PAWP不增高,常表明血容量不足,应重复给予输注;如 PAWP已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善者,多系心源性休克。,.,(3)协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断,主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时
14、,患者的两肺仍可无罗音出现,且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音,故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现,如X线胸部检查为灵敏和准确,.,(4)右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高,在2.l3.7kPa(l628mmHg),而PAWP仅示轻度增高。,.,二、 有创动脉血压监测,.,有创动脉血压监测的适应证,1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 2危重患者、复杂大手术的术中和术后监护 3需低温或控制性降压时 4需反复取动脉血样的患者 5需用血管活性药进行调控的患者 6呼吸、心跳停止后复苏的患者,.,相对禁忌证,严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。,.,
15、动脉导管穿刺点选择:,动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉,肱动脉,足背动脉和股动脉等位点,其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染(CRLI)发生率显著高于桡动脉(3.02/1000导管日;0.75/1000导管日)。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉(1.92/1000导管日;0.25/1000导管日)。桡动脉因其操作管理方便,在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。,.,桡动脉穿刺术,术前作Allen试验: (1)抬高前壁,术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 (2)嘱患者做3次握拳和松拳动作,压迫阻断桡、尺动脉血流,直
16、至手部变苍白。 (3)放平前壁,只解除尺动脉压迫,观察手部转红的时间。正常为5s7s;0s7s表示常弓侧支循环良好;8s15s属可疑;15s属掌弓侧支循环不良,禁忌选用桡动脉穿刺插管。,.,操作方法,(1)常选用左手,固定手和前壁,腕下放垫子,背曲或抬高60。定位:腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中,桡骨茎突上下均可摸到搏动。 (2)术者左手中指膜及桡动脉搏动,食指在其远端轻轻牵拉,穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右。 (3)常规消毒、铺巾,用1%普鲁卡因作皮丘。 (4)套管针与皮肤呈30角,对准中指摸到的桡动脉搏动方向,当针尖接近动脉表面时刺入动脉,直到针尾有血溢出为止(一般穿透动脉)。,.,(5)抽出针芯,如有血喷出,可顺势推进套管,血外流通畅表示穿刺置管成功。 (6)如无血流出,将套管压低呈30角,并将导管徐徐后退,直至尾端有血畅流为止,然后将导管沿动脉平行方向推进。 (7)排尽测压管道通路的空气,边冲边接上连接管,装上压力换能器(调整好零点)和监测仪,加压袋压力保持26.6kPa(200mmHg)。 (8)用粘贴纸固定以防滑