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1、附件2 编 号： 山西省创新产品和服务推荐清单 申 请 表 名称及型号规格： 申 请 单 位 ： 申 请 日 期 年 月 日填 写 说 明 一、说明仅供填写山西省创新产品推荐目录申请表使用。二、申请单位对申请材料的真实性和完整性负责。填写申请表要实事求是，认真填写各项内容。叙述文字简练、简明扼要。外来语同时用原文和中文表达。三、产业领域按战略性新兴产业重点产品和服务指导目录（2018年版）高技术产业（制造业）行业分类目录三级目录填写。四、“知识产权情况”指与本项目相关的近3年内获得授权的有效核心发明专利情况。五、申请表必须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。六、装订要求：纸质申请书请使
2、用A4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。七、企业根据具体需要，可加页填写。 表1.申请单位基本情况（金额单位：万元）申请单位统一社会信用代码- 主管部门法人代表注册地址邮编经营地址邮编联系人部门及职务手机企业类型1、国有企业 2、集团所有制企业 3、股份有限公司4、有限责任公司 5、股份合作制企业 6、合伙制企业7、科技型企业（含转制型科研院所） 8、个人独资企业9、中外合资企业 10、中外合作经营企业 11、外商独资企业12、港、澳、台投
3、资企业 13、其他企业主要股东(持股前四名及持股比例)股东名称持股比例省级以上创新平台名称 无所属园区高新技术企业1、是 2、否职工人数研发人员大专以上学历科技人员数研究开发经费占上年度总销售额的比例（%）注册资本纳税所在地税务登记号主要经营范围经营情况(上一年实绩，若无，则免)产 值（万元）销售额（万元）利润（万元）研发投入（万元）创汇（万美元）纳税及减免税情况： 表2-1.申请产品（服务）基本情况产品所属领域填写战略性新兴产业、高技术服务业一级分类*二级分类三级分类产品（服务）名称型号规格产品（项目）负责人职 务职 称电子信箱联系电话手 机传 真产品（服务）来源及其他项目来源1、国家计划
4、2、省市级计划 3、自行开发立项名称文 号立项时间参与研发人员数研发投入研发起止时间开发形式1、合作开发 2、独立开发 3、引进技术消化吸收 4、其他采用标准情况获奖名称（省部级以上）获奖时间产品开发情况简要说明：表2-2.申请产品基本情况 （金额单位：万元）销售情况首次实现销售时间是否首次投放市场(具体指在申报年度截止日的前一年内首次实现销售或尚未实现销售)1、是 2、否产品（服务）销售额主要技术性能指标功能及应用领域与国内外同类比较产品知识产权情况专利名称（含PCT）专利类型（不含外观）专利号授权日专利权人国别或地区专利对产品的贡 献1、掌握核心技术 2、较高 3、一般表2-3.申请产品基
5、本情况（金额单位：万元）技术水平评价创新性1、首创 2、重大创新 3、率先推出技术标准4、较大改进 5、消化吸收简要说明：先进性1、国际领先 2、国际先进 3、国内领先 4、国内先进与国际、国内同类产品比较说明：成熟性1、产品样机 2、中试生产 3、小批量生产 4、规模生产可靠性质量情况说明检测或测试单位检测或测试结果说明：市场前景和经济效益预测年 份产 量单价产 值销售额增值税额上市当年上市第二年上市第三年主要竞争对手名 称1名 称2简要说明： 表2-4.申请产品基本情况社会效益分析该产品对产业的促进和带动作用：是否为节能产品1、是 2、否是否符合环保标准1、符合 2、不符合申请单位意见： 负责人签名： 签 章： 日 期：推荐部门意见（归口管理部门）： 负责人签名： 签 章： 日 期： 承诺书（模板） 1、我单位申报山西省创新产品和服务推荐目录提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实，愿承担相应的责任。2、我单位承诺所申请的产品符合国家及山西省相关要求，并对其产品质量、安全等承担责任。3、申报材料提交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的审查、评审和确定工作。 法定代表人签字：公章：年 月 日 附件：相关印证材料
