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1、国际骨髓瘤工作组关于血清游离轻链分析在多发性骨髓瘤及其相关疾病中的应用指南 发表者：陈世伦 (访问人次：1609) 安娜 陈世伦译血清游离轻链（FLC）分析检测的是免疫球蛋白游离轻链和的水平。在评价、治疗多发性骨髓瘤及相关浆细胞病（PCD）方面FLC分析主要有三个部分。检测过程中，游离轻链定量、血清蛋白电泳（PEL）及免疫固定电泳的联合具有高度的敏感性，患者可不必留24小时尿，但轻链淀粉样病变（AL）除外。其次，FLC的基线水平是所有PCD的主要预后因素之一。第三，FLC可以定量监测伴寡核苷酸分泌的PCD患者，包括AL、分泌寡核苷酸的骨髓瘤及2/3的先前被认为是不分泌型的骨髓瘤。对于AL患者，
2、一系列FLC检测胜过了PEL及免疫固定电泳。对于分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，FLC检测降低了骨髓活检的频率，此观点尚须进一步证实。相比之下，对于血或尿PEL可检测的PCD，没有资料赞同用FLC代替24小时尿PEL。本文提供了关于游离轻链在克隆性PCD诊治方面的应用。北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科陈世伦关键词：免疫球蛋白-游离轻链；预后；骨髓瘤；淀粉样变引言单克隆浆细胞增殖性疾病包含了一系列疾病：良性的意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤（MM）及轻链淀粉样变性（AL）。不管哪种疾病，检测血中的单克隆免疫球蛋白对于诊断、预后以及治疗都是重要的。直到20世纪90年
3、代，记录及检测单克隆免疫球蛋白的全部检验项目包括电泳（PEL）、免疫电泳、免疫固定电泳（IFE）及血清免疫球蛋白重链浊度测定。对大多数MGUS和MM患者来说，上述检测就足够了；但对于大多数AL以及3%以上的不分泌型骨髓瘤或分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，这些检测仍然不够。21世纪初，出现了血清免疫球蛋白游离轻链（FLC）检测1。与以往轻链定量不同的是，利用新的多克隆抗体，识别那些因结合重链而掩藏的表位（图1）。这种检测方法已经应用于临床实践。本文的目的就是介绍其潜在的、已经得到证实的以及仍然在进行研究探讨的应用价值。免疫球蛋白游离轻链的产生及检测FLC的血清浓度取决于浆细胞的分泌及肾脏排泄两方面。血
4、清FLC被肾小球快速排出，半衰期2-4h，然后在近端小管分解代谢。通常情况下，很少有蛋白经尿排出，在肾脏重吸收功能受抑时血清FLC浓度升高。每天大约有10-30g的FLC被肾脏代谢，其中正常浆细胞产生的约0.5-1g3。FLC及浓度异常见于一些疾病，如免疫抑制、免疫亢进、肾清除率降低或单克隆浆细胞增殖性疾病。多克隆高丙种球蛋白血症或肾损伤的患者，因为合成增多或肾清除减少，血清FLC及升高，但/比率（rFLC）仍正常4。有意义的异常的/rFLC只见于浆细胞增殖（或淋巴细胞增殖）性疾病，由于分泌了过多的FLC，而打破了及之间的平衡。血清FLC分析血清FLC分析基于一种多克隆抗体的商业试剂盒，采用免
5、疫浊度测定法，许多自动化实验设备可以完成。包括两部分检测：定量及定量。灵敏的血球凝集反应分析显示，表面覆盖适当FLC、滴度在1：16000以上的细胞有反应；完整的免疫球蛋白的轻链、滴度小于1：2，无反应。尽管试剂在对FLC及完整的免疫球蛋白轻链的灵敏度方面相差至少10000倍1，Nakano及Nagata5发现两者之间存在交叉反应：试剂完整的免疫球蛋白浓度12.5mg/L时20%；试剂50mg/L，0.35%。血清存在过量IgG、IgA、IgM时，试剂的特异性越高，越能更对好地对和FLC进行定量。差别是有意义的，因为在正常人和大多数骨髓瘤患者体内，循环血中绝大部分轻链与重链是结合的，使得特异性
6、差的试剂成为检测循环血中重链的近似替代品。Kalzmann等人4通过对血清库中127份年龄21-62岁正常人的新鲜及冰冻血清以及155份年龄51-90岁的正常个体的冰冻血清进行研究，定义出了正常值范围。FLC95%的可信区间是3.3-19.4mg/l，FLC是5.7-26.3 mg/l。/比率，95%的可信区间是0.3-1.2，把所有正常个体都算在内，FLC/的范围应该是0.26-1.65。应用100%的可信区间把特异性从95%提高到了100%，但敏感性由98%降至97%。比率超过1.65的患者存在过多的FLC，推测其产生了单克隆FLC。比率小于0.26的患者存在过多的FLC，推测其产生了单克
7、隆FLC。100%可信区间的应用降低了具备多克隆活性的B细胞可导致比率异常的可能性；但因为存在上述可能，试验结果需要在临床背景下进行解释说明。如果患者在感染期间或是存在风湿免疫病，试验需要过一段时间进行重复。该试验虽然是医疗检验的重大突破，但仍存在不足6。首先，不同批次的多克隆FLC抗血清之间存在显著差异（19-20% CV）（表1），对于不同单克隆FLCs的免疫反应各异，结果也不一致6。其次，一些单克隆轻链（特别是FLC）不能稀释到一定梯度，对此无法进行估计6。第三，抗原过量可影响浊度分析，得出错误的低血清FLC结果，对于临床可疑的标本需要进行手工稀释。大型的多机构试验，应充分考虑对标本进行
8、集中的检测，并进行批次间的比较7。第四，轻链氨基酸序列的改变可使某些轻链的肽段无法被FLC试剂识别，但免疫固定或者电泳中却清晰可见。相反，末端的聚合反应可使结果高过正常值10倍。尿FLC分析一般来讲，尿轻链定量可以通过24h尿蛋白电泳测出。也可以通过免疫比浊法检测尿轻链1，8但由于对其了解的不成熟，使其应用尚未得到推广。Bradwell等人检测了66例正常人的尿自由及浓度，发现各自的数值在5.44.95和3.173.3mg/l 之间，平均:比率是1:0.54（95%可信区间，1:2.171:0.25）.通过应用Freelite（结合部位）和SDS琼脂糖凝胶电泳技术检测20例患者的尿标本，Le
9、Bricon等人发现应用/比率, 在检测FLC方面血清游离轻链测定比电泳更为敏感，但有75%的浓度估计过高8。在另一项对224例轻链型骨髓瘤（LCMM）患者的研究中发现，血FLC浓度及尿FLC浓度（免疫分析法，根据肌酐浓度稀释尿液进行修正）之间不存在相关性（，r=0.29，P=0.001；，r=0.13，P=0.2）3。不推荐应用尿免疫球蛋白FLC试验监测病情。血清FLC分析在诊断方面的作用血清FLC分析用于过筛浆细胞病几乎所有的浆细胞病都存在过量的FLC或异常的rFLC（表2）。历史上，过筛浆细胞病的金标准是PEL联合血及尿的免疫固定电泳（IFE）。从FLC分析用于过筛疾病来说，重要的问题是
10、：（1）FLC分析是IFE的补充吗？（2）如果检验结果相同，是不是一种比另一种便宜或是简便。以上问题目前虽未能充分解答，但已有相关试验资料。最重要的过筛研究由Katzmann等人完成20。他们讨论了血清免疫球蛋白FLC分析是否可以取代尿免疫固定电泳对疑诊单克隆蛋白相关疾病的患者进行过筛。应用梅约临床浆细胞病数据库，对428例患者分别以尿IFE阳性、血PEL联合IFE、血清FLC分析进行临床评估。血PEL联合IFE有28例患者漏诊（6.5%）：MM（n=2）；AL（n=19）；浆细胞瘤（n=3）；冒烟型骨髓瘤（n=1）；MGUS（n=2）。血清FLC漏诊率14%，但血清IFE与FLC联合能确诊9
11、9.5%的尿检阳性的患者（表3）。如果未进行尿IFE，有2例患者不能明确患有低危MGUS20。Beetham等人也得到了类似结论，提出异常血清rFLC作为单一的过筛试验敏感性0.76，特异性0.96；阴性及阳性预测值分别为0.98和0.59。FLC分析对于AL或轻链为主的疾病具有较大的诊断意义。对110例未接受任何治疗的AL患者在诊断后的120天之内进行FLC分析，rFLC阳性率达91，而血清IFE阳性率为69，尿IFE阳性率为83。血清IFE与血清FLC分析联合可以使AL的检出率达到99（109/110）14。尽管Katzmann等人的研究已结束20，目前尚无充足资料显示FLC分析究竟对血清
12、IFE有那些完善。主要的不足就是受试者中包括尿免疫固定阳性的患者，入选标准回答了上述问题，但增加了血清FLC分析的阳性率，因为溢出性蛋白尿所要求的血清FLCs的平均值为113mg/l（739500 mg/l），为278mg/l（6710 mg/l）22。一些报道提出加用FLC，可使血清PEL或毛细管区带电泳的敏感性提高；此观点并不新奇，因为血清PEL或毛细管区带电泳只能检测出在正常或多克隆背景下量已经足够多的单克隆蛋白。如果怀疑浆细胞病，只进行血清PEL或毛细管区带电泳是不够的。SPEP的敏感度为12g/l，IFE为150500 mg/l，毛细管区带电泳介于两者之间1。而血清FLC免疫分析对小
13、于1 mg/l的仍敏感4。通过以上研究及其他相关资料可以看出在过筛单克隆蛋白（AL除外）方面，FLC可以取代24h尿IFE；然而，一旦诊断单克隆球蛋白病，应该进行24h尿IFE。对于过筛AL，不但需要血液检查包括血清FLC，还要进行尿IFE。应用基于生理学常识的血清IFE和FLC进行疾病筛查在费用及临床前景方面都具有优势。Katzmann等人发现从2006年医疗保险赔付情况来看，血清FLC分析为38美元，24h尿分析（总蛋白、PEP及IFE）为71美元。前者的费用差不多为后者的一半。Hill等人研究表明23，在英国，每个FLC分析要9美元。由于许多实验室只有4052的血标本有相应的尿标本21，
14、费用有可能更高。因为留尿的不便，患者和医生都不愿意留24h尿，但光靠血的单克隆蛋白检测即单纯血清IFE，有1017的患者（AL或LCMM）会漏诊11,14。应用简便易行的FLC分析可以弥补上述不足并达到早期诊断。推荐应用血清FLC分析筛查疾病如表4所示，对于单克隆浆细胞增殖性疾病的筛查（AL除外），血清FLC分析联合血清PEL及血清IFE已足够。AL要求进行所有的血液检查以及24h尿IFE。确诊浆细胞病，留24h尿进行PEL和IFE对所有患者来说都是必要的。血清FLC分析的预后价值血清FLC分析可以灵敏的判断FLC疾病的预后并且省去了疾病过筛中留尿所带来的不便。关于血清FLC用于预后判断的基线
15、值正在进行研究，目前尚无定论（表4）。发病机制虽未明确，高水平的FLC可能与IgH易位以及高肿瘤负荷相关28,29。意义未明的单克隆免疫球蛋白病近1/3的MGUS患者存在异常的rFLC，与rFLC正常的患者相比更易进展（图2a）。根据单克隆蛋白峰的高低、重链的同种型及rFLC，构建了MGUS向MM进展的风险模型17。rFLC4被定义为异常。多变量模型中，异常rFLC、 M峰大于或等于1.5g/dl以及除IgG之外的重链的同种型均提示存在进展成MM或相关疾病的可能。具有0、1、2、3个危险因素的患者20年内疾病进展的风险分别为5、21、37、58（图2b）。冒烟型（无症状）骨髓瘤FLC除用于MG
16、US的预后判断外，还用于评估冒烟型骨髓瘤的进展风险16。在对273例SMM（19701995）的血标本检验中发现，异常rFLC预示进展风险高，rFLC最佳的断点是0.125或8（危险比，2.3；95CI，1.6-3.2）（图2c）。rFLC的异常程度是继骨髓浆细胞数（BMPC）和血清M峰之后独立的危险因素30。在构建的风险模型中，包括rFLC最佳的断点，BMPC10以及M蛋白峰3g/dl。具有1、2、3个危险因素的患者5年内疾病进展率分别为25、51、76（图2d）。孤立浆细胞瘤对116例孤立浆细胞瘤患者确诊时采集的血标本进行回顾性rFLC分析：异常rFLC占47%，并与进展成骨髓瘤的高风险相关（P0.039）。rFLC异常的患者有44在5年内进展，而rFLC正常的患者出现进展的占26。确诊后的
