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1、CCMD-2R 相关精神障碍现场测试和CCMD-3的制订,目 的,解决 CCMD-2R应用中存在的某些争议，以及与国际分类和诊断标准合理接轨。,方 法,在1996年-2000年的科研中，全国有41个单位的 114位主要研究人员分为成人精神障碍测试组（67位）和儿童精神障碍测试组（47位），对17种成人及 7种少儿精神障碍的分类与诊断标准进行现场测试。,结 果,通过现场测试已经解决了 CCMD-2R应用中存在的一些争议，在此基础上，完成了CCMD-3及其主要参考书CCMD-3相关障碍的治疗和护理，并完善了CCMD-3配套的精神障碍诊断量表，发展成为健康问题和疾病定量测试法及其逻辑判别系统软件。,
2、结 论,CCMD-3工作已受到 WHO和 APA等国际组织的重视和好评，在今后为精神障碍病人的服务中，预计会具有良好的社会效益和经济效益。,项目背景(一),ICD-10与DSM-4在编写前，均在既往版本的基础上，针对具体应用中所发现的和新近产生的分类与诊断问题，开展多中心协作的前瞻性研究。故具有更好的效度和信度。,项目背景(二),中华精神科学会鉴于 CCMD-2R编写和应用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，在1995年成立了CCMD-3工作组。 随后在国家卫生部科学研究基金资助下，于1996年到2000年进行全国性现场测试。又完成了CCMD-3和CCMD-3相关精神障碍的治疗和护理,第
3、一部分 现场测试,一、资料和方法 1.研究人员：参加成人精神障碍前瞻性现场测试的共16个省市的24个医院的67位医师。 童年和少年期精神障碍共12个省市的17所医院的47名医师参加本研究,表1.精神障碍现场测试主要研究人员, 成人组 少儿组 测试人员 人数 % 人数 % 主任医师 17 25.4 9 22.9 副主任医师 19 28.4 11 23.4 主治医师 12 17.8 13 26.9 住院医师 19 28.4 14 29.8 合计 67 100.0 47 100.0 ,资料与方法(二),2.病例选择：临床诊断符合CCMD-2R 相应诊断标准的成人或少儿精神障碍住院或门诊病人，纳入首次
4、测试的成人精神障碍1538例，少儿精神障碍 773例。,资料和方法(三),3.评定工具：精神障碍诊断量表（DSMD）；其他相关与症状量表， 如：气功所致精神障碍问卷（ QGQ）、治疗调查表（TI）、Hachinski 缺血指数量表、BPRS、SCL-90、MMPI等人格测验、儿少精神障碍相关量表及CCMD-3征求意见问卷等,资料和方法(四),4.实验步骤： (1) 1996年到1998年10月部署任务并办班。每单位选择符合入组标准与排除标准的门诊或住院病人2-4例。 (2) 评定量表 (3) 成人精神障碍在住院 1月与 2月（或病人出院前夕）分别复查全套量表,(4) 成人精神障碍病人出院后每半
5、年 复查量表，随访 1年，共复查量表 5次,(5) 部分病种，如：复发性躁狂、气功所致精神障碍、人格障碍等延长随访时间。 (6) 少儿精神障碍因经费等条件所限，到1999年10月完成测试工作，未随访,二、现场测试的结果和讨论,1.成人精神障碍的信度检验 (1) 一致性检验：同一单位的评定员间一致性检验和单位间的一致性检验。17种成人精神障碍每组例数超过20例已经成文的，共1019例，信度检验Kappa=0.73-1(表2),2.成人精神障碍的随访,由于人力和财力限制,故在1538例病人完成第1次测试后,确定 775例 (50.4%)继续观察,此后的随访例数依次为第2月末742例，第6月末712
6、 例，第12月末674例,随访率为确定随访病人的87.0%（表3）。,表3. 成人精神障碍现场测试病种及病例随访情况 CCMD2R编码 研究病种 n0* n1 n12 0 (1) 阿尔茨海默病 71 36 34 (2) 癫痫性精神障碍 59 32 30 1 (3) 阿片所致精神障碍 86 46 20 (4) 酒精所致精神障碍 144 66 40 2 (5) 分裂样精神病 46 37 28 (6) 精神分裂症单纯型 32 (7) 旅途精神病 72 3 (8) 复发性躁狂 54 37 32 4 (9) 焦虑症 70 28 27 (10) 强迫症 84 35 27 (11) 抑郁性神经症 54 32
7、 30 (12) 癔症性精神病 66 33 27 (13) 神经衰弱 33 32 30 (14) 气功所致精神障碍 40 29 28 5 (15) 厌食症 36 6 (16) 同性恋 51 51 51 (17) 反社会人格 21 21 21 合计 1019 742 674 ,(1)首次评定时，符合CCMD-2R 的分裂样精神病46例，在首次评定时均符合症状标准和严重标准至少 1个月，随访至少 1年的17例已经更改为精神分裂症的诊断。参考ICD-10，制订CCMD-3的病程标准为“符合症状标准和严重标准至少 1个月”。,测试旅途精神病72例，表明是一种特定的精神病，发病与生物心理社会因素相互作用
8、有关,从首次测试复发性躁狂54例中,选择37例随访，1年时的32例，均维持原来诊断，但到第 2-3年时的27例病人中,有 2例分别于病程的第 5年与第10年抑郁发作，改诊双相障碍，故仍保留复发性躁狂的分类,符合 CCMD-2R抑郁性神经症54例测试结果，表明其临床特点与抑郁症有联系，参考ICD-10分类，将其归属心境障碍,以66例癔症性精神病的前瞻性现场测试的结果为依据，将癔症从原来的神经症中分出来单列,分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。,强迫症84例的首次测试病人中，选择35例进行随访，1 年时 4例出现幻觉，改诊为精神分裂症。CCMD-3增加了病程标准，指出需符合症状标准至少 3个月。,
9、从神经衰弱33例的测试结果，发现本亚型与其他神经症亚型有一定联系，但又有自身特点。,我们动员全国30个单位，历时 6个月，仅收集了33例符合 CCMD-2R标准的病人，但CCMD-3仍将其纳入神经症。,文化,广义指人类在社会实践过程中,所获得的物质精神的生产能力和创造的物质、精神财富总和。狭义指精神生产能力和精神产品，包括一切社会意识形式、自然科学、技术科学、社会意识形态。有时又专指教育、科学、文学、艺术、卫生、体育等方面的知识和设施。,文化,作为一种历史现象，文化的发展有历史的继承性；在阶级社会中，又具有阶级性，同时也具有民族性、地域性。不同民族、不同地域的文化形成了人类文化的多样性。作为社
10、会意识形态的文化，是一定社会的政治和经济的反映，同时又给予一定社会的政治和经济以巨大的影响。辞海，缩印本第1858页上海辞书出版社1999,气功:采用调身、调心、调息等法以炼养精、气、神而强身保健的一种自我身心锻炼方法。一般分两大类（1）静功。有坐、卧、站等不同姿式。以保持相对静止体态为特点。如内丹术、内养功、放松功等。（2）动功。以特定的肢体运动方式为主，如八卦锦导引法易筋经12势等。 辞海，缩印本第1762页上海辞书出版社1999,从气功所致精神障碍40例的首次测试结果和28例完成 1年随访的病人来看，该病主要临床相为精神分裂症样表现及类神经症样表现，发病与个性特征、文化和社会因素等有关。
11、,随访 1年的28例均保持原来诊断，其中23例病情恢复,3 例病人有残留症状，另 2例因再次练功，病情复发，症状与第 1次发病相同,对同性恋51例完成了现场测试和至少 1年的随访观察，男性34例，女性17例，年龄20-41岁 本组同性恋者在个体成长过程，均存在不和谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助。ICD-10将自我不和谐性同性恋F66.X1归属性指向障碍，CCMD-3也做了相似处理,CCMD-3童年和少年期精神障碍草案经多名专家几次修改后，于1997-1999在全国进行现场测试 主要的测试病例分属7种精神障碍 童年和少年期精神障碍的信度检验 两评定员信度检验为Kappa值0.82-1.0
12、0(表4),表4. 童年和少年期精神障碍诊断信度检验 研究病种 例数 Kappa* (1) 精神发育迟滞 79 0.91 (2) 特定言语和语言技能发育障碍 27 1.00 (3) 特定学校技能发育障碍 67 0.91 (4) 广泛发育障碍 149 0.93 (5) 多动与注意缺陷障碍 126 0.94 (6) 品行障碍 50 1.00 (7) 情绪障碍 76 1.00 (8) 社会功能障碍 13 1.00 (9) 抽动障碍 144 1.00 (10)其它障碍 41 1.00 合计 773 0.97 ,第二部分 CCMD-3的制订,1.CCMD-3的精神障碍分类简介 (1)病因病理学分类兼顾症
13、状学分类 (2)使分类更进一步向ICD-10靠拢，但因ICD-10有不尽满意之处，目前仍保持 CCMD-2R的基本分类和编码,大类与小类保持内容主从的逻辑关系，如使癔症、抑郁性神经症，使神经症的诊断标准与亚型的逻辑一致性更高,在CCMD-3中，有的章节也注意了病因病理学分类，例如在器质性精神障碍中改变了ICD-10突出“痴呆”症状的分类特点，将克一雅病明确为颅内感染所致精神障碍的亚型。此外，精神障碍也常是脑器质性疾病相关症状的一部分。在病程中，痴呆并非是唯一重要症状。,例如，CCMD-3的器质性精神障碍中：,02.1 脑变性病所致精神障碍F02其它疾病所致 痴呆 02.2 颅内感染所致精神障碍
14、F02.8 02.21 急性病毒性脑炎所致精神障碍F02.8 02.22 克雅病所致精神障碍F02.1 克雅病所 致痴呆 02.23 脑炎后综合征F07.1 脑炎后综合征,CCMD-3编号 1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍。鉴于ICD-10可卡因所致精神障碍我国尚无报告，故并入10.5兴奋剂所致精神障碍,ICD-10将非成瘾物质所致精神障碍和围生期精神障碍归F50- F59伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征。CCMD-3依然沿用 CCMD-2R分类，将前者归入 1精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，后者归入器质性精神障碍,CCMD-3的编号20精神分裂症仍采用CCMD-2R
15、 的缓解期、残留期，及衰退期概念，不用ICD-10的残留型等分类,CCMD-3的编号 3心境障碍基本照搬ICD-10，如根据我国实际情况仍保留复发性躁狂，以及仍不采用中度抑郁的分类概念。,神经症这一名称ICD-10尽量避免使用，DSM-4 不用。CCMD-3基于现场测试结果和便于叙述和归纳，故仍作保留。,神经症定义:是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。,同病问题：1.混合性焦虑抑郁F41.2:如果同时存在焦虑和抑郁症状,只有两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的响应诊断时,才应用这一混合类别.,同病问题：2.焦虑与抑郁的同病,躯体形式障碍的纳入,根据我国的
16、社会文化特点和传统分类，某些精神障碍暂不纳入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢进、F64.2 童年性身份障碍、F68.0 出于心理原因渲染躯体症状,CCMD-3编码，在小数点后不采用编号 0，目的是便于临床使用。 因为在临床工作中常会遇到符合第 1位或第 2位编码的诊断，而不符合第 3位或第 4位编码的临床亚型诊断，却又要用第 5位或第 6位编码的情况。,如01脑血管病所致精神障碍的脑血管病痴呆，在分不清皮层性、皮层下，或皮层和皮层下血管性所致时，应编码为01.001。又如脑外伤人格改变，在分不清系脑震荡或脑挫裂伤所致时，编为02.4031,当临床诊断为“可疑”，可在本类精神障碍的小数点最后位数用“ 9” 表示，如
